Poliartritis no erosiva inmunomediada

La poliartritis no erosiva inmunomediada (PNEIM) se caracteriza por la inflamación de la membrana sinovial secundaria al depósito de inmunocomplejos en la articulación. Al menos en las primeras fases, no hay evidencia radiográfica de destrucción articular. Los perros afectados suelen presentar combinaciones de dolor articular, hinchazón, cojera y fiebre.

Normalmente, hay más de una articulación afectada y los signos pueden ser intermitentes o recurrentes de forma crónica.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La PNEIM se divide a grandes rasgos en cuatro tipos: idiopática, reactiva, lupus eritematoso sistémico (LES) y la PNEIM asociada a la raza.

En el caso de la enfermedad idiopática, no se ha identificado ningún factor desencadenante.

La poliartritis reactiva suele estar asociada a enfermedades sistémicas (por ejemplo, trastornos gastrointestinales, pancreatitis, cistitis bacteriana o neumonía, meningitis, leishmaniosis, borreliosis, posiblemente bartonelosis) o a la administración de determinados fármacos (por ejemplo, sulfonamidas).

La PNEIM asociada a la raza se ha descrito en el Bouvier de Berna, el Akita, el Weimaraner, el Pointer Alemán de pelo corto, el Beagle y los Spaniels. Se sospecha que los inmunocomplejos se depositan en la membrana sinovial de las articulaciones afectadas, lo que provoca sinovitis. Inicialmente, se produce una infiltración por células mononucleares seguida de neutrófilos. La inflamación conduce al debilitamiento de las estructuras intraarticulares y peri-articulares. Finalmente, puede desarrollarse una inestabilidad articular que da lugar a la osteoartritis

La PNEIM es más frecuente en perros de razas grandes, como el Pastor Alemán, el Golden Retriever, el Rottweiler, el Labrador Retriever, el Bull Terrier, el Setter Irlandés, el Doberman Pinscher, el esquimal americano, los Spaniels y los Pointers.

Ocasionalmente también se afecta a caniche toy, el Lhasa apso, el schnauzer miniatura, el Yorkshire terrier, el chihuahua, el perro pastor de Shetland y otras razas más pequeñas. Raramente en el doberman pinscher se ha descrito la poliartritis inducida por sulfonamidas. No se ha documentado ninguna predilección por el sexo.

Algunas formas de PNEIM tienden a ser crónicas y recurrentes a lo largo de la vida del animal, pero los primeros episodios suelen reconocerse en adultos jóvenes o perros de mediana edad. Un informe de 39 perros encontró una edad media de presentación de 4,9 años, con un rango de 3 meses a 11 años. En otro estudio, los perros con enfermedad idiopática tenían una edad media de 4,8 años (rango de 6 a 11,5 años); los perros con enfermedad reactiva tenían una edad media de 6,7 años (rango de 0,2 a 13,4 años); y los perros con poliartritis asociada a la raza solían tener <3 años.

DIAGNÓSTICO 

Hallazgos del examen físico:

• Los animales afectados suelen tener una historia de signos clínicos intermitentes. Los signos pueden incluir rigidez, dificultad para levantarse, cojera, articulaciones hinchadas, calientes y dolorosas, letargo y depresión, anorexia, linfadenopatía, polidipsia y fiebre. La cojera es otro signo común.
• En un estudio de 101 perros que se presentaron por pirexia inexplicable, el 22% tenía poliartritis inmunomediada. Las articulaciones más pequeñas y distales (por ejemplo, el carpo, el tarso y las interfalángicas) son las más comúnmente afectadas. En los casos donde sólo está afectada una articulación, ésta suele ser el codo.
• Algunos perros también pueden manifestar dolor espinal.  En un estudio, se encontró dolor espinal en 18/62 perros con poliartritis inmunomediada. La respuesta del dolor espinal puede ser más pronunciada en la cola.
• Muchos perros con artritis inmunomediada mantienen la cola hacia abajo y reaccionan con dolor cuando se manipula o extiende la cola.

Análisis sanguíneos: Los resultados suelen ser inespecíficos (por ejemplo, leucocitosis, anemia de enfermedad crónica) o reflejan una enfermedad sistémica asociada.

Análisis del líquido articular: El diagnóstico se basa principalmente en la citología del líquido articular en la que se suele observar un gran número de neutrófilos no degenerados.

Cultivo de líquido articular: Un cultivo de fluido articular negativo proporciona más seguridad en el diagnóstico.

Pruebas inmunológicas y de enfermedades infecciosas: La prueba del factor reumatoide suele ser negativa, mientras que las pruebas de anticuerpos antinucleares y de LES pueden ser positivas.

Radiografía: Ocasionalmente puede apreciarse un aumento del volumen del líquido sinovial y fibrosis periarticular, pero por lo demás las radiografías de las articulaciones afectadas son normales. En una fase tardía del curso clínico, los hallazgos radiográficos pueden incluir el colapso del espacio articular y una osteofitosis, similar a la producida por la poliartritis erosiva.

Análisis del líquido cefalorraquídeo: El análisis del líquido cefalorraquídeo en algunos perros con poliartritis y meningitis ha arrojado evidencias de una meningitis-arteritis con respuesta a esteroides.

Signos clínicos

• Una presentación común es la cojera intermitente y cambiante de las articulaciones distales de una o más extremidades.
• A menudo se detecta derrame articular, dolor, calor e inflamación de los tejidos blandos periarticulares. Muchos perros tienen las cuatro extremidades afectadas. Los signos inespecíficos son el letargo, la dificultad para caminar o estar de pie, la rigidez, la inapetencia y la fiebre. En algunos casos pueden detectarse signos de dolor cervical o lumbar.
• Pueden presentarse otros síntomas, especialmente en los casos de PNEIM reactiva.

TRATAMIENTO

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Los AINEs son ocasionalmente suficientes en los casos leves, pero la mayoría de los perros con PNEIM requieren corticosteroides u otros fármacos inmunosupresores.
• Terapia con corticosteroides: Los corticosteroides por sí solos pueden poner la enfermedad en remisión en algunos perros. La prednisona puede iniciarse inicialmente a 1-2 mg/kg PO q 12 horas durante 10-14 días. Si los signos clínicos mejoran, la dosis se reduce, con una cuidadosa monitorización de los signos de recurrencia. Si los signos clínicos persisten, esta dosis puede continuarse durante varias semanas o puede considerarse una terapia adicional.
• Terapia citotóxica: En los casos refractarios a la prednisona o para los perros con efectos secundarios intolerables a la prednisona, pueden considerarse otros fármacos.

1) La azatioprina puede iniciarse con 2 mg/kg PO a las 24 horas durante 3-4 semanas, y luego con 1 -2 mg/kg PO a las 24-48 horas.

2) La ciclofosfamida suele administrarse a 1,5-2,5 mg/kg o 50 mg/m PO a las 24 horas durante 4 días/semana. El fármaco suele suspenderse 1 mes después de la remisión o si aparece mielosupresión o cistitis hemorrágica.

•  Fármacos inmunomoduladores: En un estudio de 14 perros afectados, la leflunomida administrada a razón de 2,5-3,5 mg/kg PO q 24 horas durante 1-6 semanas produjo una remisión completa en 8 perros, una respuesta parcial en 5 perros y una respuesta mínima en 1 perro. Se produjo una trombocitopenia leve, leucopenia y elevación del colesterol, pero no fueron clínicamente significativas. En un estudio de 20 perros en el que se comparó el tratamiento con ciclosporina (5 mg/kg PO q 12 horas) con el tratamiento con prednisona se observó que las tasas de éxito eran similares.

Tratamiento de soporte  

• En el caso de la PNEIM reactiva, debe tratarse la enfermedad subyacente. Si se sospecha de sensibilidad al fármaco, debe eliminarse el fármaco provocador. Durante la fase inicial de la terapia, pueden ser necesarios analgésicos hasta que los signos clínicos mejoren
• La forma más fiable de monitorizar a los perros con PNEIM, además de la resolución de los signos clínicos, es mediante análisis de líquido sinovial seriados. Si los recuentos de glóbulos blancos disminuyen a <4000/μL, se podría disminuir las dosis de prednisona. La eliminación de los neutrófilos no degenerados y su sustitución por una población de células más normal (es decir, pequeñas cantidades de células mononucleares) indicarían que la enfermedad está en remisión.
• Investigaciones recientes sobre las moléculas proinflamatorias en sangre periférica, (por ejemplo la proteína C reactiva) indican que están significativamente elevadas durante la enfermedad y que disminuyen con una respuesta positiva a la terapia. En consecuencia, pueden ser útiles para el diagnóstico y el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Durante el tratamiento con prednisona y citotóxicos, se utilizan recuentos sanguíneos completos seriados, perfiles bioquímicos, análisis de orina y cultivos de orina para controlar los efectos secundarios de los fármacos y las infecciones secundarias.

PRONÓSTICO

La PNEIM puede existir como un evento único; puede continuar indefinidamente a menos que se trate a largo plazo; o puede reaparecer a medida que se reduce o se termina la terapia. En un estudio de 39 casos, se reportó curación completa en el 56% de los perros. El 18% (7/39) necesitó medicación continua; las recaídas se trataron con éxito en el 13% (5/39); y el 15% (6/39) de los perros murieron o se les practicó la eutanasia como consecuencia de la enfermedad.