PATOLOGÍAS

Urolitiasis por estruvita

INTRODUCCION

La urolitiasis de estruvita es uno de los urolitos más comunes en perros y gatos. Los cálculos de estruvita suelen estar compuestos al 100% por fosfato amónico de magnesio hexahidratado. Los urolitos de estruvita aparecen con mayor frecuencia en la vejiga urinaria y la uretra, y solo alrededor del 5% se encuentran en el tracto urinario superior.

1.- Urolitos inducidos por infección

En perros, la mayoría de los urolitos de estruvita están causados por una infección del tracto urinario (ITU) con un microorganismo productor de ureasa, siendo los microbios más comunes Staphylococcus spp., seguidos de Proteus spp. y otras bacterias productoras de ureasa menos comunes como son Pseudomonas spp.

La ureasa producida por estas bacterias descompone la urea (muy abundante en la orina) en amonio y bicarbonato.

El amonio se combina con el magnesio y el fosfato en la orina para formar cristales de fosfato de magnesio hexahidratado (estruvita). El bicarbonato aumenta el pH de la orina y hace que los cristales de estruvita sean menos solubles. El amonio daña el revestimiento de glicosaminoglicanos del urotelio y permite que los cristales de estruvita y las bacterias se adhieran al urotelio. Los cristales de estruvita adheridos se agregan y forman urolitos. Las bacterias van quedando atrapadas dentro de las capas del urolito de estruvita en crecimiento.

2.- Urolitos de estruvita estériles:

Este tipo de urolitiasis de estruvita es poco frecuente en los perros, pero no inexistente. Al contrario, en gatos la mayoría de los urolitos de estruvita encontrados se consideran estériles y no están causados por ITU por bacterias productoras de ureasa. Los urolitos de estruvita inducidos por infecciones son más probables en gatos de edad avanzada y en gatitos. Los gatos senior (>10 años) pueden ser más propensos a padecer urolitos de estruvita inducidos por infecciones, ya que tienen un mayor riesgo de padecer ITU en comparación con los gatos adultos jóvenes. No se ha observado ninguna predisposición por sexo o raza. Se ha informado de que la edad media es de 8 años. La etiología exacta de la urolitiasis de estruvita estéril en los gatos no es del todo conocida, pero se han descrito algunos factores de predisposición como la orina alcalina, los niveles elevados de magnesio y fósforo en la orina, la orina muy concentrada, los antecedentes familiares de urolitos de estruvita y la acidosis tubular renal distal.

Junto con los urolitos de oxalato de calcio, los urolitos de estruvita son uno de los urolitos más comunes aislados de los gatos. Los urolitos de estruvita representaron el 43% de los urolitos felinos enviados al Minnesota Urolith Center entre 1981 y 2007. Otros informes muestran una incidencia similar en los gatos. El número de urolitos de estruvita en gatos disminuyó durante un período de 10 años (1998-2008) en un estudio de Canadá. Otros laboratorios han informado de un aumento reciente de envíos de estruvita felina en comparación con la década de 1990.

SIGNOS CLINICOS

Algunos pacientes con urolitiasis de estruvita son asintomáticos. Los signos del tracto urinario inferior son las anomalías clínicas más comunes. Puede haber hematuria, polaquiuria, estranguria, incontinencia urinaria y disuria. Si se produce una obstrucción uretral secundaria a la urolitiasis de estruvita, los signos son más graves y pueden incluir vómitos, deshidratación, letargo, depresión, dolor abdominal y arritmias cardíacas.

DIAGNOSTICO

Hallazgos de la historia/examen físico

Algunos pacientes con urolitiasis de estruvita son asintomáticos. Las anomalías más comunes son los signos del tracto urinario inferior e incluyen hematuria, disuria, polaquiuria, estranguria e incontinencia urinaria. Cuando ocasionalmente los urolitos de estruvita se localizan en la uretra pueden provocar una obstrucción uretral, provocando trastornos más graves, como vómitos, dolor abdominal, deshidratación, depresión, arritmias cardíacas y colapso.

Análisis de orina

Los cristales de estruvita tienen una apariencia de tapa de ataúd. La cristaluria de estruvita es común con la urolitiasis de estruvita. Sin embargo, hasta el 50% de las muestras de orina de perros normales pueden contener cristales de estruvita, por lo que la presencia de cristales de estruvita no indica necesariamente una urolitiasis de estruvita. Los cristales de estruvita también pueden formarse después de la recogida de una muestra de orina cuando ésta se enfría por debajo de la temperatura corporal. Los cristales de estruvita tienden a formarse en la orina alcalina. Otras anomalías que pueden observarse en el análisis de orina son hematuria, proteinuria, piuria y bacteriuria. Dado que la mayoría de los urolitos de estruvita en perros y algunos en gatos son inducidos por infecciones, se recomienda realizar un cultivo de orina.

Radiografía abdominal/Ultrasonografía:

Los urolitos de estruvita son de moderada a marcadamente radiopacos, pueden existir como cálculos únicos o múltiples y se encuentran con mayor frecuencia en la vejiga urinaria y la uretra. Raramente se encuentran en el uréter o en la pelvis renal. Los urolitos pequeños de estruvita pueden no detectarse en las radiografías de screening. La tasa de fracaso en la detección de urolitos en las radiografías de screening oscila entre el 2 y el 27%. La ecografía abdominal o la radiografía de contraste pueden ser útiles para visualizar algunos urolitos.

Cistoscopia: La cistoscopia puede utilizarse para visualizar los urolitos de estruvita en el tracto urinario inferior.

Análisis mineral de los urolitos:

El análisis mineral cuantitativo se utiliza para confirmar la composición de los urolitos extraídos. Los urolitos no deben colocarse en formol cuando se envían a los laboratorios, ya que esto puede conducir a un diagnóstico erróneo de la composición mineral.

Cultivo del urolito:

Los urolitos extraídos en el momento de la cirugía pueden someterse a un cultivo, especialmente si el cultivo de orina fue negativo. En un estudio, el 18% de los casos con cultivos de orina negativos tenían cultivos de urolitos positivos. Se puede cultivar el núcleo del urolito o el material lavado sobre el urolito 1-4 veces.

Diagnóstico diferencial

Cistitis: bacteriana, idiopática felina

Otros tipos de urolitos: oxalato de calcio, cistina, sílice, urato, xantina, sangre seca solidificada

Uretritis

Neoplasia de la vejiga urinaria y de la uretra

Traumatismos del tracto urinario

TERAPIA ESPECÍFICA

Disolución médica

Los urolitos de estruvita inducidos por la infección son modificables para la disolución médica con dieta calculolítica y terapia antimicrobiana.

La terapia antimicrobiana es esencial para el tratamiento de los urolitos de estruvita inducidos por la infección, pero no es necesaria para los urolitos de estruvita estériles. Los urolitos de estruvita inducidos por la infección son menos comunes en los gatos que los urolitos estériles. La terapia antibiótica debe basarse en los resultados del cultivo de orina y las pruebas de sensibilidad antimicrobiana. A medida que se disuelven las capas externas de los urolitos de estruvita, se liberan las bacterias que estaban atrapadas en el interior del cálculo. Los antibióticos deben administrarse durante todo el tiempo de disolución médica, y si no se administran antibióticos durante un tiempo suficiente, el tratamiento fracasa. Los urolitos de estruvita inducidos por infecciones suelen estar causados por bacterias productoras de ureasa (por ejemplo, Staphylococcus spp.). En cambio, una ITU causada por bacterias no productoras de ureasa (por ejemplo, E. coli) puede presentar urolitos de estruvita estériles.

Además del tratamiento antimicrobiano, se debe administrar una dieta calculolítica formulada para disolver específicamente los urolitos de estruvita. Los componentes clave de las dietas calculolíticas incluyen la restricción de magnesio y fósforo; la capacidad de acidificar la orina; la disminución de los niveles de proteínas (para reducir las fuentes de urea); y la capacidad de estimular la diuresis.

Los tiempos medios de disolución oscilan entre los 40-50 días

Eliminación física de los urolitos

Para eliminar pequeños urolitos se puede llevar acabo la induciendo la micción por urohidropropulsión para ayudar a los urolitos a pasar por la uretra con la orina miccionada. La vejiga urinaria se distiende con una solución salina estéril, ya sea mediante cistoscopia o cateterismo uretral. El paciente se coloca en posición vertical de modo que la columna vertebral esté 25° caudal a una línea perpendicular a los efectos de la gravedad. Se agita la vejiga para permitir que los urolitos caigan en el trígono vesical, y luego se exprime la vejiga para promover la evacuación de los urolitos. El proceso se repite hasta que no se observen urolitos en las imágenes (es decir, cistoscopia, ultrasonografía, radiografía). La anestesia o la sedación son innecesarias, pero son útiles para realizar el procedimiento. En gatas se pueden extraer urolitos de <5 mm y en gatos machos <1 mm

También puede realizarse la extracción cistoscópica de pequeños urolitos o fragmentos de urolitos. Se utiliza una cesta de urolitos para atrapar los urolitos que son más pequeños que el diámetro de la uretra distendida.

La litotricia láser consiste en colocar un láser específico en contacto directo con los urolitos (mediante cistoscopia) para fragmentarlos. Los trozos fragmentados se extraen después mediante cistoscopia o urohidropropulsión miccional. La litotricia láser tiene una tasa de éxito del 83-100% en gatas. Algunas gatas son demasiado pequeñas para que la litotricia láser tenga éxito. La litotricia láser no se puede realizar en gatos machos.

Puede considerarse la extirpación quirúrgica a través de una cistotomía (por ejemplo, mediante incisión abdominal, asistida por laparoscopia), ureterotomía o uretrotomía. Las complicaciones de la cistotomía son infrecuentes, pero los procedimientos de ureterotomía y uretrotomía tienen potencialmente más complicaciones (por ejemplo, formación de estenosis, hemorragia, fuga de orina, dehiscencia quirúrgica).

La urohidropropulsión retrógrada consiste en expulsar los urolitos de la uretra a la vejiga urinaria. La urohidropropulsión retrógrada no elimina los urolitos, sino que los traslada a la vejiga, donde se pueden eliminar mediante una cistotomía o por disolución médica. Normalmente se requiere anestesia. Si está demasiado distendida, la vejiga urinaria se vacía primero mediante una cistocentesis descompresiva suave para reducir la presión uretral, lo que facilita el movimiento retrógrado de los urolitos. Se coloca un catéter urinario en la uretra distal y se inyecta solución salina estéril (5 mL/kg) en la uretra.

MONITORIZACIÓN, PROGNÓSTICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS

Durante el transcurso de la disolución médica, se deben realizar un análisis de orina y un urocultivo 5-7 días después de iniciar la terapia antimicrobiana, y luego cada 4 semanas hasta que la disolución sea completa. En el análisis de orina, el pH de la orina debe estar por debajo de 6,8 y debe desaparecer la cristaluria. Se deberían realizar radiografías de screening cada 4 semanas para determinar si los urolitos están disminuyendo en tamaño y/o número. Se continúa el tratamiento médico de disolución durante al menos 2-4 semanas después de la evidencia radiográfica de disolución para asegurar que todos los cálculos se han disuelto. Las causas más comunes de fracaso del tratamiento médico de disolución suelen ser un tratamiento inadecuado de las ITU, presencia de urolitos de composición mixta o no estruvita, y un mal cumplimiento por parte del propietario.

Después de que los urolitos de estruvita inducidos por la infección se disuelvan médicamente o se eliminen mecánicamente, se realiza un cultivo de orina 5-7 días después de finalizar la terapia antimicrobiana y de nuevo 3-4 semanas después. Es aconsejable monitorizar periódicamente a los gatos que tienen un historial de urolitiasis de estruvita con análisis de orina de evaluación, cultivos de orina e imágenes abdominales.

La medida preventiva más eficaz para los urolitos de estruvita inducidos por la infección es evitar las ITU recurrentes. La prevención de los urolitos de estruvita estériles se realiza principalmente a través de la terapia dietética. Las dietas de prescripción para la prevención de la estruvita suelen ser más bajas en proteínas, fósforo y magnesio. También tienen como objetivo mantener la orina en un pH ácido y promover la diuresis. La administración de una dieta de prevención de estruvita recetada es beneficiosa para reducir la tasa de recurrencia de la urolitiasis de estruvita en los gatos. Fomentar el consumo de agua (por ejemplo, alimentando con una dieta enlatada, añadiendo agua a la comida seca) también es beneficioso.