PATOLOGÍAS

Giardiasis canina y felina

 

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA

La giardiasis es una infección gastrointestinal de muchas especies de mamíferos. La enfermedad está causada por Giardia duodenalis (sinónimos. G. intestinalis, G. lamblia), un parásito protozoario flagelado de distribución mundial. Los seres humanos también pueden infectarse con cepas de Giardia spp.

Las giardias que se encuentran en los mamíferos se consideraban originalmente como especies diferentes, pero debido a sus características morfológicas indistinguibles, las Giardia spp. se consideran ahora una sola especie, es decir, Giardia duodenalis (sin. G. intestinalis, G. lamblia). Los grupos genéticos de Giardia identificados molecularmente (es decir, los ensamblajes) se utilizan ahora para distinguir diferentes Giardia duodenalis.  En la actualidad, se reconocen 8 ensamblajes etiquetados como A-H. Los perros suelen estar infectados por los ensamblajes C y D, mientras que los gatos suelen estar infectados por el ensamblaje F. Los humanos están infectados casi exclusivamente por los ensamblajes A y B. Aunque la infección por A y B es rara en perros y gatos, algunos informes hacen temer un potencial zoonótico. En perros se han reportado infecciones mixtas de diferentes ensamblajes.

FISIOPATOLOGIA

Los organismos de Giardia pueden encontrarse en el suelo, los alimentos o el agua contaminados con heces. La transmisión se produce por contacto directo (por la vía fecal-oral) o indirecto (por la ingestión de alimentos o agua contaminados con heces). El protozoo existe en dos formas (trofozoitos y quistes), ambas infecciosas. El trofozoíto móvil es binucleado, tiene forma de pera, un tamaño aproximado de 15 x 8 µm y es flagelado. Los trofozoítos y los quistes pueden eliminarse con las heces, pero los trofozoítos no sobreviven mucho tiempo fuera del huésped, siendo la forma de quiste la principal responsable de la transmisión. Los quistes son resistentes al medio ambiente y pueden persistir durante meses. La mayoría de los quistes contienen dos trofozoítos inmaduros que tienen un tamaño aproximado de 12 x 7 µm. La infección requiere la ingestión de sólo un pequeño número de quistes. En el medio ambiente, los trofozoítos pueden formar quistes.

Tras la ingestión, se produce la liberación de los trofozoítos del quiste en el duodeno. Los trofozoítos maduran y se adhieren a las vellosidades del intestino delgado (no penetran en la mucosa intestinal) o permanecen móviles dentro del intestino. La multiplicación se produce a través de la fisión binaria, seguida de la enquistación de los nuevos trofozoítos inmaduros.

La giardiasis clínica provoca diarrea por malabsorción e hipersecreción intestinal. La diarrea puede preceder a la excreción del organismo. Normalmente, la excreción se produce entre 5 y 12 días en los perros y entre 5 y 16 días en los gatos después de la infección. Los signos clínicos son más frecuentes en animales jóvenes o inmunodeprimidos. Algunos animales infectados son asintomáticos.

 Se cree que la patogenicidad varía según la cepa, pero no se tiene un conocimiento suficiente. Existen factores que pueden aumentar la virulencia de la infección, como la producción de toxinas por parte de los trofozoítos, la alteración de la flora gastrointestinal normal, la inflamación, la disfunción zimática de los enterocitos y el embotamiento de las microvellosidades epiteliales

PREVALENCIA

Las tasas de prevalencia son muy variables dependiendo de la tecnología usada en el diagnóstico y la población de animales evaluados. La infección por Giardia es más común en poblaciones de alta densidad (por ejemplo, refugios, criaderos),  en animales <6 meses de edad, en hogares donde conviven varios animales sean perros gatos, o mezclados. Las condiciones de hacinamiento aumentan las tasas de infección mientras que los animales alojados por separado tienen menos probabilidades de expulsar quistes.

Los animales más jóvenes son más propensos a infectarse, y la infección suele ser más grave que en los animales de más edad. No se ha informado de ninguna predisposición por sexo o raza.

DIAGNÓSTICO

Hallazgos de la exploración física/historia, signos clínicos:

La diarrea es el signo clínico más común. Aunque muchos perros y gatos infectados son asintomáticos o con signos clínicos autolimitados, es frecuente la diarrea aguda del intestino delgado. Las heces pueden ser de líquidas a semiformadas y en cantidad normal. Suele haber un aumento en la frecuencia de defecación. También pueden producirse diarreas agudas o crónicas del intestino grueso y del intestino delgado. Raramente se observan vómitos agudos o crónicos y fiebre. Las heces diarreicas suelen tener un aspecto pálido y mucoide y la melena es poco frecuente. Algunos pacientes pueden mostrar malestar abdominal. Muchos pacientes sintomáticos siguen comiendo bien y mantienen un nivel de energía normal, incluso con malestar abdominal. En el caso de los perros gravemente afectados, puede producirse anorexia, pérdida de peso y letargo. La gravedad suele ser peor en los pacientes con parasitismo gastrointestinal concurrente, otras enfermedades (por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal) o debilitamiento.

Flotación fecal con sulfato de zinc:

Suele ser la prueba de elección al inicio y es la más usada. Para mejorar la precisión de esta prueba se recomienda la centrifugación. La identificación rutinaria de quistes no es fácil porque son difíciles de visualizar, frágiles y son eliminados de forma intermitente. Esta prueba es muy susceptible de verse afectada por artefactos (por ejemplo, polen, levaduras, etc.) que son algo similares a la morfología de los quistes de Giardia, lo que dificulta aún más la identificación. La giardiasis puede pasar desapercibida si el cribado inicial se limita a una única prueba de flotación centrifugada con sulfato de zinc (sensibilidad del 70%). La sensibilidad puede aumentar a >90% si se examinan 3 o más muestras de heces obtenidas durante 5 días.

Prueba de ELISA:

El ELISA es más preciso que la flotación fecal o el examen de montaje húmedo fecal. El ELISA identifica los antígenos específicos de Giardia a partir de los trofozoitos, evitando así el problema de la excreción intermitente de quistes en las heces. Aunque los resultados falsos negativos del ELISA son poco frecuentes, un ELISA fecal negativo no elimina la giardiasis en un animal con signos clínicos compatibles. Pueden observarse resultados positivos en perros y gatos asintomáticos pero que hospedan los organismos.

Prueba de inmunofluorescencia (IFI):

La IFI fecal también identifica anticuerpos contra Giardia spp. Se cree que es el mejor método para detectar la giardiasis subclínica.

Montaje fecal en húmedo:

Los trofozoítos móviles pueden visualizarse a veces mediante microscopía de heces frescas y líquidas ya que sólo suelen encontrarse únicamente en la materia fecal blanda y diarreica. Los trofozoítos parecen tener una "cara", con sus dos núcleos formando "ojos" y los cuerpos medianos formando una "boca".

Se debe mezclar una gota de heces líquidas frescas con una gota de solución salina normal. Los trofozoítos tienen un movimiento rápido de "hoja que cae", aunque a veces el único movimiento visible puede ser el de los flagelos, y una superficie ventral cóncava. Las tricomonas de Tritrichomonas foetus tienen un aspecto similar, pero pueden diferenciarse de los trofozoítos de Giardia por la membrana ondulante a lo largo de todo su cuerpo. La motilidad de esta membrana es rodante, rápidamente progresiva y errática. Las tricomonas también carecen de una superficie cóncava y tienen un solo núcleo.

En las muestras de diarreicas mucoides pueden verse además más organismos. La flotación fecal es una prueba más precisa que el montaje fecal en húmedo.

Citología:

La aspiración de líquido duodenal se puede utilizar para evaluar la presencia de trofozoitos móviles. Las muestras se deben obtener mediante endoscopia o laparotomía exploratoria, lo que hace que sea un medio poco práctico para diagnosticar la giardiasis.

Biología molecular - PCR:

Algunos consideran que la PCR es más precisa que la flotación fecal o el montaje en húmedo, pero puede ser menos sensible que otras pruebas. Los ensayos de PCR pueden utilizarse para diferenciar Giardia spp. de T. foetus

TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento es eliminar los signos clínicos. La curación puede ser difícil debido a la resistencia de algunas cepas de Giardia spp. por lo que la curación suele considerarse un objetivo secundario. Pueden ser necesarios múltiples fármacos o múltiples intentos de terapia para lograr la curación. En algunos casos, las infecciones por Giardia son subclínicas y el tratamiento puede no ser necesario, además existen animales sanos que pueden excretar los organismos y no hay seguridad de que la excreción predispone a la enfermedad.

El tratamiento de los pacientes asintomáticos puede estar indicado en algunos casos, especialmente si existe un alto riesgo zoonótico (por ejemplo, una persona inmunodeprimida en el hogar).

Fenbendazol: La dosis es de 50 mg/kg PO q 24 horas durante 3-5 días. El mecanismo de acción está asociado a la unión del fármaco a la tubulina del parásito, que inhibe el ensamblaje de los microtúbulos. El fenbendazol se recomienda con más frecuencia que el metronidazol para el tratamiento de la giardiasis. El albendazol no se recomienda debido a su potencial de supresión de la médula ósea.

Metronidazol: La dosis es de 15-25 mg/kg PO q 12 horas durante 5-7 días. No se deben superar los 50 mg/kg/día ya que se ha informado de neurotoxicidad a dosis más altas (y ocasionalmente a dosis más bajas). No administrar a hembras embarazadas. La acción del fármaco se asocia con la entrada en el parásito a través de la difusión pasiva, con el consiguiente daño en el ADN del parásito. Si hay infección concurrente con Clostridium spp., se prefiere el metronidazol al fenbendazol. Puede considerarse la terapia combinada con metronidazol y fenbendazol. El metronidazol parece ser más eficaz en los gatos que en los perros.

Febantel: Existen varios protocolos de dosificación, aunque el más frecuente es de 10 mg/kg PO q 24 horas durante 3 días, y se repite en 3 semanas. El febantel se metaboliza en fenbendazol al ser ingerido. A menudo se combina con praziquantel y pirantel para obtener la máxima eficacia.

Furazolidona: Algunos estudios han demostrado su eficacia en gatos a una dosis de 4 mg/kg PO q 12 horas durante 7-10 días. La furazolidona se ha utilizado en perros, pero la pauta de dosificación no está clara.

Nitazoxanida: La nitazoxanida no se ha estudiado para la giardiasis en gatos, pero se ha utilizado fuera de etiqueta para otras infecciones por protozoos, como las infecciones por Cryptosporidium spp. En un estudio en perros, las dosis únicas de 37,5, 75 o 150 mg/kg PO tuvieron una eficacia similar a la de una combinación de febantel, praziquantel y pirantel. El desprendimiento de quistes se redujo en todos los grupos, pero el grupo de 37,5 mg/kg tuvo la mayor tasa de desprendimiento. Los efectos secundarios de la Nitazoxanida incluyen salivación, vómitos y diarrea.

Se recomienda una dieta baja en residuos y altamente digerible hasta que las heces sean firmes. La adición de fibra a la dieta puede mejorar los signos clínicos al disminuir el sobrecrecimiento bacteriano y/o al impedir la adhesión del parásito a las microvellosidades. En los pacientes infectados crónicamente o que no responden a la terapia, puede ser beneficiosa la terapia restauradora del microbioma (MBRT). La MBRT se administra por vía oral o rectal en un esfuerzo por alterar y mejorar la flora gastrointestinal del paciente. Como se ha visto que el microbioma fecal de los pacientes infectados asintomáticos es diferente al de aquellos con síntomas, la MBRT puede resultar beneficiosa para los casos clínicos no resueltos.

PRONÓSTICO

El pronóstico general es bueno porque los animales infectados pueden ser asintomáticos y los signos clínicos no suelen ser graves. Sin embargo, algunos animales tienen infecciones refractarias al tratamiento, y otros pueden reinfectarse.

Se debería realizar una prueba de ELISA o flotación fecal de las muestras fecales a las 2-4 semanas después del tratamiento y de la eliminación de la fuente de infección. Si los quistes están presentes después del tratamiento, considerar la administración de un agente terapéutico diferente. Los antígenos de Giardia por detectados por ELISA pueden persistir en las heces después de un tratamiento exitoso durante períodos de tiempo desconocidos, por lo que se recomienda no abusar del uso las pruebas de antígenos.

Medidas preventivas

La higiene es importante cuando se trabaja con animales infectados o heces. Se deben utilizar guantes y lavados de manos con frecuencia, desechar las heces inmediatamente y bañar a los animales infectados para eliminar las heces del pelo. No se debe permitir que los animales beban de fuentes de agua o alimentos contaminados.

Los quistes infecciosos pueden sobrevivir en el medio ambiente durante largos períodos de tiempo. Los quistes pueden ser inactivados por ebullición, vapor o desecación, y son susceptibles a los desinfectantes comunes. Los compuestos de amonio cuaternario parecen ser los más eficaces. Los compuestos fenólicos también son eficaces, pero requieren tiempos de contacto más largos para la inactivación de los quistes. Otros desinfectantes pueden ser eficaces cuando se utilizan a temperaturas más altas. Los quistes son resistentes a los desinfectantes con cloro.

POTENCIAL ZOONOTICO

La infección humana está asociada a la ingestión de Giardia spp. a través de agua o alimentos contaminados, a la transmisión de persona a persona, o a la transmisión de animal a persona. El método más común de infección en humanos es beber agua contaminada. Se cree que la transmisión de animal a persona representa un porcentaje muy pequeño de casos, por lo que el potencial zoonótico de la giardiasis es controvertido. No está claro en qué medida los perros y los gatos contribuyen a las infecciones humanas. Técnicamente, ciertas cepas de Giardia spp. se consideran potencialmente zoonóticas, sin embargo, los estudios indican que las infecciones humanas se asocian con mayor frecuencia a cepas que raramente infectan a perros y gatos.

Los ensamblajes A y B (cepas exclusivas para humanos) se han dado en perros (A, B) y gatos (A). Es posible que estas infecciones en animales se deban a la contaminación por parte de los humanos. También es interesante el hecho de que existan subtipos del ensamblaje A. Los humanos se infectan con más frecuencia con el sub-ensamblaje AII, mientras que los gatos y los perros suelen infectarse sólo con el sub-ensamblaje AI (si es que lo hacen). Dado que los humanos parecen estar infectados exclusivamente con los ensamblajes A y B, los ensamblajes C, D y F no se consideran zoonóticos.

Además, la transferencia entre especies puede ser más común de lo que se pensaba. El ensamblaje F, el ensamblaje más común encontrado en los gatos, también se ha descubierto recientemente en el ganado.

Dado que es difícil diferenciar los ensamblajes y que es posible la transmisión entre especies, es razonable considerar que cualquier animal infectado con Giardia spp. es potencialmente infeccioso para las personas. Los niños y los individuos inmunocomprometidos tienen un mayor riesgo de infección y pueden requerir el aislamiento de las mascotas infectadas.