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Endocrinología

PATOLOGÍAS

Hiperaldosterenismo

INTRODUCCIONEl hiperaldosteronismo es un trastorno suprarrenal caracterizado por una secreción excesiva de aldosterona.

El hiperaldosteronismo puede clasificarse como primario o secundario.

El hiperaldosteronismo primario (HAP) es debido una secreción autónoma y excesiva de aldosterona debida a enfermedades suprarrenales, como un adenoma suprarrenal, un carcinoma suprarrenal o una hiperplasia de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal (también denominada hiperaldosteronismo primario idiopático). Las masas suprarrenales pueden ser unilaterales o bilaterales.En un informe de 13 gatos con hiperaldosteronismo primario, 7 tenían un adenoma suprarrenal y 6 tenían un adenocarcinoma suprarrenal unilateral.1 El HAP es más común en gatos que en perros e incluso se ha propuesto que el HAP está infradiagnosticado y puede ser el trastorno adrenocortical más común en gatos.

El hiperaldosteronismo primario debe considerarse como un diagnóstico diferencial en los pacientes que presentan hipertensión o hipopotasemia. No se ha descrito ninguna predisposición por sexo o raza. La edad media de presentación en gatos es de 13 años.  El hiperaldosteronismo primario es raro en los perros y se diagnostica con mayor frecuencia en perros de edad avanzada (rango de edad de 8 a 11 años).

El hiperaldosteronismo secundario se produce con la hipersecreción de aldosterona en respuesta a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRRA) en respuesta a la disminución del flujo sanguíneo renal. La insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia hepática, la insuficiencia renal y los edemas secundarios a la hipoproteinemia pueden provocar hiperaldosteronismo secundario.

Fisiopatología

La aldosterona es producida por las células de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal. La función principal de la aldosterona es ayudar a regular la presión arterial sistémica y el volumen de líquido extracelular en respuesta a los cambios en el flujo sanguíneo renal y los electrolitos. La secreción de aldosterona está regulada por el SRAA y la concentración de potasio extracelular. El SRAA se activa en respuesta a la disminución del flujo sanguíneo renal y del volumen sanguíneo circulante, lo que conduce a la secreción de aldosterona de la glándula suprarrenal. La aldosterona hace que los riñones reabsorban sodio en los túbulos contorneados distales y excreten potasio. A medida que los riñones reabsorben iones de sodio, se retiene agua y el volumen plasmático y extracelular aumenta. La resistencia periférica también aumenta con la vasoconstricción en respuesta a la angiotensina II, lo que conduce a un aumento de la presión arterial. La secreción de aldosterona también puede producirse a partir de iones de potasio que despolarizan directamente las membranas de la zona glomerulosa (como se observa en los casos de hiperpotasemia). El efecto neto de la secreción de aldosterona es la retención de sodio, la excreción de potasio, el aumento del volumen extracelular y plasmático y el aumento de la presión arterial.

La aldosterona también tiene efectos proinflamatorios y profibróticos. La aldosterona puede contribuir a la progresión de la enfermedad renal mediante la promoción de la trombosis vascular y la fibrosis. Además, la angiotensina II es un vasoconstrictor periférico y una citoquina proinflamatoria que facilita la progresión de la enfermedad renal. Tanto la aldosterona como la angiotensina II conducen a la hipertensión y a la enfermedad fibroproliferativa del riñón. Por lo tanto, se teoriza que el hiperaldosteronismo primario actúa como mediador de la progresión de la enfermedad renal.

Diagnóstico

Hallazgos de la exploración física/historia, signos clínicos:

Muchos pacientes se presentan con signos clínicos relacionados con la hipopotasemia o la hipertensión sistémica. En un informe de un caso de 13 gatos con PHA, 2 estaban ciegos en asociación con la hipertensión, y 11 tenían debilidad por polimiopatía hipocalémica1. 

Los signos clínicos de hipopotasemia no suelen aparecer hasta que la concentración de potasio es ≤2,5 mEq/L (≤2,5 mmol/L). Los signos clínicos relacionados con la hipopotasemia incluyen debilidad muscular, letargo, ventroflexión cervical, postura plantígrada en las extremidades posteriores, decúbito, incapacidad para saltar y colapso. También puede producirse una insuficiencia respiratoria aguda en casos de hipopotasemia grave. Otros signos observados en pacientes con HAP incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, anorexia, dolor abdominal, soplo cardíaco, ritmo de galope y abdomen péndulo. Las anomalías oculares asociadas al hiperaldosteronismo primario incluyen midriasis, hifema, ceguera, desprendimiento de retina y hemorragia intraocular.

Los pacientes con hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa suelen presentar signos más leves en comparación con los pacientes con hiperaldosteronismo debido a una neoplasia.

En los raros casos en los que el cortisol y la corticosterona también están aumentados, el perro puede tener polifagia.

Bioquímica sérica:

La hipopotasemia está presente en la mayoría de los casos de HAP, pero no en todos. En un informe, 43/49 gatos con HAP tenían hipopotasemia; por lo tanto, el hiperaldosteronismo no se puede excluir como diagnóstico diferencial en base a la normopotasemia7. Otras anomalías en los análisis de sangre rutinarios incluyen azotemia, creatinina quinasa elevada, hipernatremia, hipocloremia, hipomagnesemia, hiperglucemia, hipofosfatemia e hiperfosfatemia. En el perro, la fosfatasa alcalina también puede estar elevada cuando el tumor subyacente también segrega cortisol/corticosterona.

Presión arterial:

La hipertensión es una anomalía común asociada al hiperaldosteronismo primario. Sin embargo, no todos los pacientes desarrollan hipertensión. Se obervó hipertensión en 37/49 gatos con hiperaldosteronismo primario7

Electrocardiografía (ECG):

El ECG puede reflejar la presencia de una hipopotasemia profunda (<2,5 mEq/L, <2,5 mmol/L).

Radiografía:

Se recomienda realizar radiografías torácicas para buscar evidencias de metástasis pulmonares. En algunos casos puede observarse cardiomegalia. En ocasiones puede visualizarse una masa abdominal en las radiografías abdominales; sin embargo, las masas suprarrenales pueden no visualizarse en las placas de screening.

Ecografía abdominal:

Las anomalías pueden incluir masas suprarrenales unilaterales o bilaterales; calcificación suprarrenal; cambios en la ecogenicidad suprarrenal; extensión de una masa suprarrenal a la vena cava caudal; y metástasis. La glándula suprarrenal contralateral puede ser normal o de pequeño tamaño en casos de enfermedad suprarrenal unilateral. Es importante tener en cuenta que algunas masas suprarrenales pueden no visualizarse, y la hiperplasia de la zona glomerulosa no suele diagnosticarse en la ecografía. En un informe de 11 gatos con PHA debido a la hiperplasia de la zona glomerulosa, la ecografía y la tomografía computarizada (TC) mostraron cambios muy pequeños o nulos en las glándulas suprarrenales5. Por otra parte, pueden detectarse masas suprarrenales no funcionales en la ecografía que no son responsables de ningún signo clínico.

Imágenes avanzadas:

La TC o la resonancia magnética (RM) pueden utilizarse para evaluar las glándulas suprarrenales y buscar enfermedad metastásica. Al igual que con la ecografía, algunas masas suprarrenales o la hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa pueden no detectarse en las imágenes avanzadas.

Medición del cortisol sérico:

En raras ocasiones, los adenocarcinomas adrenocorticales secretores de aldosterona de los perros también secretan cortisol y corticosterona. En estos casos, los niveles de cortisol y corticosterona basales y post-estimulación con ACTH pueden estar elevados y la ACTH plasmática disminuida.

Medición de la progesterona sérica:

Unos pocos gatos con HAP también tienen hiperprogesteronemia. El aumento de la producción de progesterona puede ocurrir por las células neoplásicas suprarrenales. La progesterona también puede ser producida por las células neoplásicas de la zona glomerulosa ya que la progesterona es un intermediario en la síntesis de la aldosterona.

Concentración de aldosterona plasmática :

Los niveles de aldosterona plasmática suelen estar notablemente elevados en pacientes con tumores suprarrenales. Los pacientes con hiperplasia de la zona glomerulosa pueden tener niveles de aldosterona plasmática ligeramente elevados o dentro del rango de referencia superior. La aldosterona plasmática debe interpretarse al mismo tiempo que los niveles de potasio. La aldosterona plasmática dentro o por encima del rango de referencia es inapropiado en un paciente con hipopotasemia.

Ratio aldosterona:renina (AAR):

La AAR se considera la prueba de referencia para el cribado de la HAP. La ratio AAR puede diferenciar entre hiperaldosteronismo primario y secundario. Una concentración elevada de aldosterona plasmática junto con una baja actividad de renina plasmática conduce a un AAR elevado e indica una secreción excesiva de aldosterona, con poca o ninguna estimulación del SRAA. 1) Los pacientes con tumores suprarrenales unilaterales o bilaterales suelen tener una aldosterona plasmática muy elevada y la actividad de renina plasmática está completamente suprimida. 2) Los pacientes con hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa pueden tener un aldosterona plasmática ligeramente elevado o un aldosterona plasmática en el límite superior de la normalidad. 3) Por el contrario, un aldosterona plasmática de normal a elevada combinado con un actividad de renina plasmática elevada indica hiperaldosteronismo secundario.

Ratio aldosterona/creatinina en orina (UACR):

El UACR se ha sugerido como una alternativa al AAR como prueba de cribado. La aldosterona en orina refleja la secreción de aldosterona durante un período de tiempo más largo, lo que reduce potencialmente los resultados falsos positivos y falsos negativos.

La realización de la UACR antes y después de la supresión de la fludrocortisona se considera una buena prueba para el diagnóstico del HAP. La fludrocortisona es un mineralocorticoide que suprime la secreción de aldosterona urinaria en pacientes normales, pero no en pacientes con HAP. En un estudio de 19 gatos (10 con HAP), se determinó la UACR en una muestra de orina matutina antes, durante y después de 4 días de fludrocortisona administrada a 0,05 mg/kg PO q 12 hrs. Una UACR basal de <7,5x10-9excluía el HAP, mientras que una UACR basal >45,9x10-9 lo confirmaba. En todos los gatos sin hiperaldosteronismo que tenían una UACR basal >7,5x10-9, la administración de fludrocortisona indujo una supresión superior al 50%. Por otro lado, la administración de fludrocortisona dio lugar a una supresión <50% en 6/9 gatos con HAP3. Queda por determinar si la UACR es tan útil en los perros.

Actividad de renina plasmática

Tiene limitaciones ya que muy pocos laboratorios son capaces de medirla, y la muestra debe separarse, enfriarse inmediatamente y enviarse en hielo seco. Los niveles de aldosterona plasmática y actividad de renina plasmática fluctúan, por lo que un único valor dentro del intervalo de referencia no excluye el hiperaldosteronismo. Los intervalos de referencia varían entre los laboratorios.

Histopatología:

La histopatología de las glándulas suprarrenales de un paciente con HAP puede revelar un adenoma adrenocortical, un carcinoma adrenocortical o una hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa. Las anomalías histopatológicas del riñón pueden incluir esclerosis arteriolar hialina, esclerosis glomerular, atrofia tubular y fibrosis intersticial. También se ha encontrado hipertrofia cardíaca en gatos con HAP. Los pacientes con hiperaldosteronismo secundario pueden tener otras anomalías dependiendo de la causa subyacente del hiperaldosteronismo.

TERAPIA ESPECÍFICA

 Terapia quirúrgica

 La adrenalectomía unilateral es el tratamiento de elección para el HAP de causa unilateral confirmado. Históricamente, la adrenalectomía unilateral se ha asociado con altas tasas de complicaciones quirúrgicas. Un estudio reportó complicaciones perioperatorias en 8/24 casos con 6 desenlaces fatales. Las complicaciones incluían sepsis, hemorragia intraabdominal, insuficiencia renal aguda y tromboembolismo7. Otro estudio de 10 gatos a los que se les realizó una adrenalectomía informó de que 3 fueron eutanasiados durante o inmediatamente después de la cirugía debido a una hemorragia1. Las tasas de mortalidad han mejorado en los últimos años, con informes de mortalidad <10% en algunos hospitales especializados. Otro estudio reciente de 10 gatos sometidos a adrenalectomía informó de que 8 sobrevivieron hasta el alta6. También puede ser necesaria la trombectomía caudal si el tumor ha invadido la vena cava caudal.

Terapia médica

Debe considerarse el tratamiento médico para los pacientes con enfermedad bilateral, o si la cirugía no es una opción. La espironolactona es un antagonista de los receptores mineralocorticoides que se ha utilizado con éxito en el tratamiento del HAP. La dosis inicial de partida es de 2 mg/kg PO q 12 horas o 12,5 mg PO q 24 horas. Las dosis altas de espironolactona superiores a 4 mg/kg pueden causar anorexia, diarrea y vómitos. También suele administrarse gluconato de potasio a 0,5 mEq/kg (0,5 mmol/kg) PO q 12 h para ayudar a controlar la hipopotasemia. Puede considerarse el uso de trilostano en perros con tumores secretores de corticosterona y aldosterona.

La hipopotasemia debe tratarse tanto en el preoperatorio como en el perioperatorio. También puede ser necesario un tratamiento temporal con fludrocortisona antes de la cirugía. También debe tratarse la hipertensión sistémica concurrente. El amlodipino es un agente antihipertensivo de primera elección. Se ha utilizado con éxito la ventilación mecánica a corto plazo para tratar la insuficiencia respiratoria secundaria a la hipopotasemia profunda.

Debido a que la enfermedad es tan rara en perro, hay poca información disponible sobre el pronóstico y el desenlace de los perros con hiperaldosteronismo. Un perro tratado con espironolactona y gluconato de potasio fue eutanasiado después de 3 meses de terapia debido al empeoramiento de los signos clínicos4. A un perro tratado con adrenalectomía unilateral se le diagnosticó metástasis esplénica 746 días después de la cirugía original. El perro sobrevivió otros 3,5 años tras la esplenectomía y la escisión de las lesiones metastásicas hepáticas focales2. El pronóstico es reservado en perros con otras formas de neoplasia. En perros con adenocarcinomas secretores de corticosterona y aldosterona que se les administra trilostano pueden producir se pueden alcanzar tasas de supervivencia de poco más de 100 días.

PRONÓSTICO

El pronóstico de los pacientes que se someten a una suprarrenalectomía para tratar la enfermedad suprarrenal unilateral es bueno, siempre y cuando no haya evidencia de metástasis y el paciente no tenga complicaciones quirúrgicas graves. La mayoría de los pacientes no necesitan terapia médica a largo plazo después de la adrenalectomía unilateral. En un informe de 10 gatos sometidos a adrenalectomía unilateral, la mediana de supervivencia fue de 1.297 días. El tiempo de anestesia >4 horas fue el único factor que afectó al tiempo de supervivencia. El tipo de tumor (carcinoma frente a adenoma) y la afectación de la glándula derecha frente a la izquierda no afectaron a la supervivencia6. En otro informe de 10 gatos sometidos a adrenalectomía unilateral, 5 gatos estaban vivos en el momento de escribir el artículo, con períodos de seguimiento de 240-1803 días1.

Los pacientes que reciben tratamiento médico tienden a tener un peor pronóstico. El tratamiento médico no resuelve el tumor o la hiperplasia suprarrenal, y no aborda el exceso de aldosterona de forma tan suficiente como la cirugía. Los pacientes tratados con terapia médica tienen niveles de aldosterona persistentemente elevados.

 

1.- Ash RA, Harvey Am, Tasker S: Primary hyperaldosteronism in the cat: a series of 13 cases. J Feline Med Surg 2005 Vol 7 (3) pp. 173-82.

2.- Briscoe K, Barrs VR, Foster DF, et al: Hyperaldosteronism and hyperprogesteronism in a cat. J Feline Med Surg 2009 Vol 11 (9) pp. 758-2.

3.- Djajadiningrat-Laanen SC, Galac S, Boeve MH, et al: Evaluation of the oral fludrocortisone suppression test for diagnosing primary hyperaldosteronism in cats. J Vet Intern Med 2013 Vol 27 (6) pp. 1493-9.

4.- Donnelly K, DeClue AE, Sharp CR: What is your diagnosis? 12-year-old spayed female Labrador Retriever with a history of polyuria and polydipsia. J Am Vet Med Assoc 2012 Vol 240 (11) pp. 1283-

5. Javadi S, Djajadiningrat-Laanen SC, Kooistra HS, et al: Primary hyperaldosteronism, a mediator of progressive renal disease in cats. Domest Anim Endocrinol 2005 Vol 28 (1) pp. 85-104.  

6.- Lo AJ, Holt DE, Brown DC, et al: Treatment of aldosterone-secreting adrenocortical tumors in cats by unilateral adrenalectomy: 10 cases (2002-2012). J Vet Intern Med 2014 Vol 28 (1) pp. 137-43.

7.- Nichols R: The Nuts and Bolts of Feline Hyperaldosteronism. OVMA 2016.

PATOLOGÍAS

Hipoadrenocorticismo (enfermedad de Addison)

La glándula suprarrenal está compuesta por la corteza externa y la médula interna. La corteza suprarrenal es responsable de la producción de hormonas esteroides. La corteza suprarrenal está dividida en tres capas: la zona glomerulosa que produce aldosterona (el principal mineralocorticoide); la zona fasciculata que produce glucocorticoides; y la zona reticularis interna que produce hormonas sexuales. La médula suprarrenal es responsable de la síntesis de catecolaminas.

Los glucocorticoides y los mineralocorticoides tienen diversas funciones en el organismo. Los glucocorticoides estimulan la gluconeogénesis y la glucogénesis hepáticas; potencian el catabolismo de las grasas y las proteínas; mantienen la reactividad vascular a las catecolaminas; mantienen la presión arterial; y participan en muchas reacciones metabólicas. Los mineralocorticoides son esenciales para equilibrar el sodio y el potasio en el organismo mediante el aumento la absorción de sodio y la secreción de potasio en los riñones, las glándulas sudoríparas, las glándulas salivales y las células epiteliales intestinales.

El hipoadrenocorticismo (enfermedad de Addison) se produce cuando las glándulas suprarrenales no segregan cantidades suficientes de mineralocorticoides y/o glucocorticoides para mantener una función clínica normal. Debe perderse más del 85% de la reserva de la glándula suprarrenal antes de que se observen signos clínicos de hipoadrenocorticismo; por lo tanto, en los pacientes clínicos la enfermedad suprarrenal bilateral ya está presente

En los perros se dan dos formas de hipoadrenocorticismo. El hipoadrenocorticismo típico, donde hay deficiencia de tanto glucocorticoides como mineralocorticoides, y el hipoadrenocorticismo atípico donde existe deficiencia en la producción de glucocorticoides, pero se preserva la producción de mineralocorticoides y cursa con concentraciones normales de sodio y potasio. En un estudio de 46 perros con hipoadrenocorticismo, 11 se clasificaron como deficientes de glucocorticoides y no tenían hiponatremia ni hiperpotasemia. Un estudio mostró que algunos pacientes con hipoadrenocorticismo y concentraciones normales de sodio y potasio seguían teniendo niveles de aldosterona disminuidos.

Es probable que ambas formas de hipoadrenocorticismo (típico y atípico) se den también en los gatos, pero no están bien descritas. El hipoadrenocorticismo en gatos es un trastorno endocrino poco frecuente. Se han descrito aproximadamente 40 casos en la literatura. La mayoría de los gatos son de mediana edad, aunque la enfermedad se ha descrito en algunos gatos jóvenes (1-3 años). No se ha observado ninguna predisposición por sexo o raza. Se ha publicado un único caso de hipoadrenocorticismo atípico secundario a hipofisitis en el gato.

ETIOLOGÍA

Hipoadrenocorticismo primario: Se cree que la causa principal es insuficiencia suprarrenal primaria por destrucción inmunomediada de la corteza suprarrenal. Otras posibles causas son la necrosis adrenocortical inducida por mitotano; el tratamiento con trilostano; la adrenalectomía bilateral; o la enfermedad suprarrenal bilateral (por ejemplo, infarto, traumatismo, hemorragia, infiltración por neoplasia, etc.). En ocasiones, los animales presentan una destrucción muy localizada de la zona fasciculata y no experimentan anomalías electrolíticas (es decir, enfermedad primaria atípica). En gatos se ha reportado hipoadrenocorticismo iatrogénico por retirada rápida de corticosteroides.

Hipoadrenocorticismo secundario: El hipoadrenocorticismo secundario es mucho menos frecuente y puede producirse por un fallo en la retroalimentación del eje suprarrenal por la disminución de la secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) por parte del hipotálamo y/o por la disminución de la secreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por parte de la hipófisis debido normalmente a lesiones en lugares distintos a la glándula suprarrenal. La disminución de la secreción puede producirse por una inflamación, un traumatismo, una neoplasia o anomalías congénitas. El hipoadrenocorticismo secundario también puede producirse de forma iatrogénica por la retirada rápida de dosis elevadas o de esteroides exógenos a largo plazo.

El hipoadrenocorticismo primario tiene una base genética en varias razas de perros como el caniche estándar, el perro de aguas portugués, el labrador retriever, el bearded collie. Los estudios de genética molecular en varias razas predispuestas han identificado algunos genes de respuesta inmunitaria que pueden estar implicados en el desencadenamiento de la enfermedad. Las razas con mayor riesgo de hipoadrenocorticismo son el caniche estándar, el West Highland white terrier, el soft-coated wheaten terrier, el rottweiler, el gran danés, el bearded collie, el perro de aguas portugués, el labrador retriever, el leonburger, el mastín del pirineo, el pomerania, el cairn terrier, el cocker spaniel americano y el duck tolling retriever de Nueva Escocia.

Más del 80% de los perros con hipoadrenocorticismo tienen ≤7 años de edad, y el 70% son hembras. Sin embargo, es importante señalar que el hipoadrenocorticismo puede darse en una perra de cualquier raza.

DIAGNÓSTICO

Hallazgos del examen físico/Historia. Signos clínicos:

El hipoadrenocorticismo puede manifestarse como una crisis addisoniana aguda o como una forma crónica e intermitente de la enfermedad con altibajos. La historia clínica puede revelar la reaparición de los signos clínicos después de una respuesta positiva anterior a esteroides.

Los pacientes con una crisis adrenocortical aguda se presentan en un estado de shock hipovolémico y puede ser un acontecimiento devastador. Los posibles signos clínicos y anomalías físicas incluyen anorexia, letargo, debilidad, colapso, temblores, depresión mental, disfagia por debilidad muscular, vómitos, diarrea, poliuria, polidipsia, dolor abdominal, deshidratación, melena, pulsos débiles, tiempo de relleno capilar prolongado, bradicardia, arritmias cardíacas, hematoquecia, hipotermia y shock hipovolémico. En gatos, lo signos gastrointestinales del hipoadrenocorticismo se manifiestan más comúnmente como anorexia en lugar de los vómitos y la diarrea que suelen mostrar los perros afectados.

Los pacientes con hipoadrenocorticismo atípico son menos propensos a desarrollar una crisis, ya que no presentan anomalías electrolíticas.

La pérdida de pelo es un hallazgo infrecuente y se asocia con mayor frecuencia al hipoadrenocorticismo secundario. En algunos perros se ha descrito una enteropatía con pérdida de proteínas.

Hemograma:

La ausencia de un leucograma de estrés por falta de secreción de glucocorticoides y la presencia de linfocitosis y eosinofilia en un paciente enfermo hace sospechar un hipoadrenocorticismo. También puede haber una anemia leve no regenerativa.

Bioquímica sérica

Las anomalías más clásicas son la hiponatremia, la hipocloremia y la hiperpotasemia por déficit de aldosterona. El sodio es típicamente <135 mEq/L, y el potasio es usualmente >5.5 mEq/L. La relación sodio:potasio es a menudo <27:1. La presencia de una relación sodio:potasio <27:1 tiene aproximadamente 93% de sensibilidad y 96% de especificidad para el diagnóstico de hipoadrenocorticismo primario. Es importante recordar que los pacientes con hipoadrenocorticismo atípico o secundario no tienen hiponatremia o hiperpotasemia. Algunos pacientes con electrolitos normales en el momento de la presentación pueden desarrollar anomalías electrolíticas más adelante en el curso de la enfermedad. En un estudio de perros con hipoadrenocorticismo atípico, 5/35 desarrollaron alteraciones electrolíticas entre 2 y 51 meses después del diagnóstico.

Otras anomalías bioquímicas pueden incluir hipoglucemia, hipercalcemia, acidosis metabólica, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia y azotemia. En un estudio, los perros con hipoadrenocorticismo atípico eran más propensos a tener hipoalbuminemia o hipocolesterolemia que los perros con hipoadrenocorticismo primario clásico. En otro estudio de pacientes con hipoadrenocorticismo atípico, la hipoalbuminemia y la hipocolesterolemia fueron las anomalías bioquímicas más comunes.

En aproximadamente el 30% de los perros afectados se observa hipercalcemia, sin embargo, cuando se tienen en cuenta los niveles de calcio total e ionizado, hasta el 56% son hipercalcémicos. Los pacientes con hipercalcemia debida al hipoadrenocorticismo suelen tener concentraciones normales de hormona paratiroidea (PTH), proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) y 1,25 dihidroxivitamina D.

Análisis de orina:

La gravedad específica suele ser baja por el lavado medular y la disminución del flujo sanguíneo medular.

Radiografía/Ecografía:

En las radiografías torácicas puede observarse microcardia y una disminución del tamaño de los vasos pulmonares y de la vena cava caudal. En la ecografía abdominal pueden visualizarse glándulas suprarrenales pequeñas, aplanadas e isoecoicas.

Electrocardiografía (ECG):

Puede producirse bradicardia y cambios en el ECG consistentes con la hiperpotasemia, dependiendo de la gravedad de la misma. Las anomalías incluyen un pico de la onda T (onda T en punta); acortamiento del intervalo QT; prolongación del complejo QRS; disminución de la amplitud de la onda P; prolongación del intervalo PR; y ausencia de ondas P o parada sinoauricular (en casos graves).

Prueba de estimulación con ACTH:

La prueba de estimulación con ACTH se utiliza para confirmar el diagnóstico. En hipoadrenocorticismo el nivel de cortisol basal es bajo y la respuesta a la ACTH está ausente o es subnormal. En España generalmente se utiliza Nuvacthen depot® Actualmente se recomienda utilizar una dosis de 5 µg/kg ya que es una dosis inferior a lo anteriormente usado y que consigue también la máxima estimulación de la corteza adrenal. Las muestras de cortisol se toman antes y 1 hora tras la administración de ACTH. La prueba de respuesta a la ACTH no diferencia entre el hipoadrenocorticismo primario y el secundario; sin embargo, si están presentes las alteraciones clásicas del sodio y el potasio, el trastorno puede considerarse primario.

En los gatos, la respuesta máxima a la ACTH exógena es más rápida y no dura tanto en comparación con los perros, por lo que el protocolo para la prueba de estimulación de ACTH es diferente. Se obtiene una muestra de cortisol basal y, a continuación, se administran 125 µg de cosintropina (Cortrosyn) por vía IM o IV. Los niveles de cortisol tras la inyección se miden a los 30 y 60 minutos. En hipoadrenocorticismo las concentraciones de cortisol antes y después de la ACTH deben ser <2 µg/dL.

Niveles de cortisol basal:

Los niveles de cortisol basal por sí solos pueden utilizarse para descartar el hipoadrenocorticismo, pero no pueden establecer un diagnóstico. Unos valores basales de cortisol >2 ug/dl prácticamente descartan la enfermedad. Un cortisol basal bajo (<1 ug/dl) no es suficiente para confirmar el diagnóstico de hipoadrenocorticismo ya que algunos animales con enfermedades no adrenales tienen concentraciones bajas de cortisol basal, pero estimulan de forma normal a la administración de ACTH. Por tanto, podemos usar el cortisol basal para descartar Addison (si >2 ug/dl), pero no para confirmar Addison, aunque la concentración de cortisol sea baja (<1 ug/dl).

Ratio cortisol/creatinina en orina (UCCR):

En un estudio preliminar, los perros con hipoadrenocorticismo tenían valores de UCCR de 0 a 1, y un UCCR <3 era 100% sensible y 100% específico para la enfermedad. Se necesitan más información para determinar si el UCCR es una buena prueba de detección del hipoadrenocorticismo.

Niveles de ACTH en plasma:

Pueden medirse los niveles de ACTH endógena en plasma para diferenciar entre el hipoadrenocorticismo primario y el secundario. Los niveles plasmáticos de ACTH están elevados en la enfermedad primaria y bajos en el hipoadrenocorticismo secundario. Además, la relación cortisol:ACTH  es menor (<0,2) en los perros con hipoadrenocorticismo en comparación con los perros sanos (<0,8) y los perros con enfermedades no suprarrenales. Sin embargo, puede haber solapamiento entre estos grupos.

Otras pruebas:

1) La función tiroidea puede estar alterada por el hipoadrenocorticismo, con niveles de T4 normales a bajos y niveles de TSH normales a altos. La interpretación de los resultados de las pruebas tiroideas debe hacerse con precaución hasta 4 meses después de la regulación del hipoadrenocorticismo.

2) Los niveles de aldosterona basales y post-ACTH suelen ser bajos o indetectables, pero los resultados pueden ser difíciles de interpretar. La medición de la aldosterona no es una herramienta muy buena para diferenciar el hipoadrenocorticismo primario del secundario, a menos que los niveles de aldosterona sean repetidamente normales (lo más probable es que sea secundario). Cuando los valores de electrolitos son equívocos y el nivel de aldosterona es normal, el perro no es insuficiente de mineralocorticoides. Un nivel bajo de aldosterona en presencia de electrolitos normales no justifica la instauración de un suplemento de mineralocorticoides.

3) La renina plasmática puede ayudar a diferenciar el hipoadrenocorticismo, niveles altos se debería considerar como primario y niveles normales como secundario.

4) Puede calcularse la ratio aldosterona:renina (ARR). Lo normal es >0,1 para los perros. Los perros con hipoadrenocorticismo primario suelen tener un ARR <0,05-0,08. La ARR es normal con hipoadrenocorticismo secundario.

 

TRATAMIENTO

Terapia de la crisis adrenocortical aguda

La insuficiencia adrenocortical aguda (crisis Addisoniana) es una emergencia potencialmente letal que requiere intervención inmediata. Tras tomar muestras de suero y orina, se debe comenzar el tratamiento con sueroterapia, mientras se realiza el test de estimulación con ACTH para confirmar el diagnóstico

La fluidoterapia es una de las piedras angulares de la terapia de la crisis adrenocortical aguda ya que proporciona restauración del volumen plasmático y corrige la deshidratación y las anomalías electrolíticas. Normalmente NaCl al 0,9% es el líquido de elección. La cantidad de líquido a administrar se basa en las necesidades de mantenimiento, las pérdidas en curso y los requisitos para corregir la deshidratación. Como norma general se puede iniciar  a 20-40 ml/kg/hora durante una o dos horas. Durante las siguientes 24 horas, se debe administrar 60 ml/kg de suero salino. La sueroterapia se mantiene hasta que la hidratación, los electrolitos y la azotemia se normalizan, normalmente tras 2 ó 3 días de hospitalización.

Es imprescindible controlar los electrolitos durante la fluidoterapia. La hiponatremia debe corregirse gradualmente, y el sodio sérico no debe aumentar más de 8-12 mEq/L/día. Una corrección rápida de la hiponatremia podría dar lugar a signos neurológicos. Por eso, en la mayoría de los casos se prefieren las soluciones electrolíticas isotónicas y equilibradas a base de sodio (por ejemplo, solución de Ringer lactato).

En la actualidad no disponemos de un mineralocorticoide parenteral de acción rápida para corregir la hiperpotasemia, no obstante la administración de suero y glucocorticoides corregirá las complicaciones potencialmente más letales (hiperpotasemia, hipovolemia, hipotensión, etc).  La hiperpotasemia se corrige a menudo sólo con fluidoterapia, tanto por dilución simple como por mejoría de la perfusión renal y de la filtración glomerular. En la mayoría de los perros con hipoadrenocorticismo, la administración rápida de líquidos intravenosos es suficiente para disminuir la concentración de potasio sérico en 1 ó 2 horas. 

Sin embargo, si la toxicidad miocárdica por hiperpotasemia es potencialmente letal, y en casos graves se utiliza insulina regular intravenosa (0.25-0.5 u/kg) y glucosa (2-3 gramos por unidad de insulina administrada) para disminuir la concentración de potasio. La mitad de la glucosa se administra en forma de bolo y el resto en el suero intravenoso durante 6-8 horas. En estos casos debemos monitorizar la hipoglucemia, ya que el hipoadrenocorticismo les hace extremadamente sensibles a la acción hipoglucemiante de la insulina.

También puede estar indicada la terapia para la hipercalcemia o la hipoglucemia. La hipercalcemia más grave puede requerir una terapia adicional, como gluconato de calcio al 10%, insulina regular con dextrosa o bicarbonato de sodio. La hipoglucemia leve o moderada es relativamente frecuente en perros con hipoadrenocorticismo y se puede tratar agregando dextrosa a la solución salina hasta alcanzar una concentración de 2.5-5% de dextrosa. La hipoglucemia grave sintomática se debe tratar con una dosis intravenosa lenta de 0.5-1.0 ml/kg de dextrosa al 50%, seguido de una infusión de dextrosa al 2.5-5% para mantener la normoglucemia.

La acidosis metabólica también suele corregirse con fluidoterapia. Sin embargo, si la acidosis persiste y es grave (pH<7.15), puede considerarse la terapia con bicarbonato. La dosis total se puede calcular mediante la siguiente fórmula: déficit en mEql/L: peso corporal en kg x 0.5 x déficit de base. Una cuarta parte de la dosis de bicarbonato calculada se administra con el suero durante las primeras 6-8 horas y entonces se reevalúa el estado ácidobase.

También se instaura una terapia con glucocorticoides.

Se recomiendan glucocorticoides de acción rápida, como el succinato sódico de hidrocortisona (10 mg/kg IV q 3-6 horas o como infusión de ritmo continuo a 0,5 mg/kg/hora IV); succinato sódico de prednisolona (5 mg/kg IV q 3-6 horas); o fosfato sódico de dexametasona (0. 03-0,625 mg/kg IV q 12 h). Si el animal no presenta vómitos, puede iniciarse la prednisona oral a 0,5 mg/kg PO q 12 h, y reducirse a 0,25 mg/kg PO q 12 h en 24-48 h. Una vez que el paciente ha mejorado y se ha estabilizado, se puede implementar un tratamiento de mantenimiento crónico. Es importante recordar que no se debe administrar prednisona/prednisolona antes de la medición del nivel de cortisol basal o de la realización de la prueba de respuesta a la ACTH, porque tienen una reacción cruzada con el ensayo de cortisol. Igualmente, la dexametasona, ya que, aunque no tiene reacción cruzada, puede suprimir la respuesta a la ACTH.

Terapia de mantenimiento crónico

La mayoría de los perros con hipoadrenocorticismo presentan una enfermedad progresiva crónica y no requieren hospitalización. El tratamiento de mantenimiento consiste en una suplementación de mineralocorticoides de por vida, generalmente unida a una terapia de reposición de glucocorticoides. La respuesta al tratamiento es excelente en la mayoría de los casos

Las opciones en la suplementación con mineralocorticoides son las siguientes

1) El acetato de fludrocortisona (Florinef®) es un esteroide adrenocortical oral con efectos mineralocorticoides y algunos glucocorticoides. Florinef puede iniciarse a 0,01 mg/kg PO q 12 hrs o 0,02 mg/kg PO q 24 hrs. La dosis diaria es ajustada en función de la respuesta clínica y la determinación de urea y electrolitos (sodio y potasio). Inicialmente, se monitorizan los electrolitos semanalmente hasta que se estabilicen dentro del rango normal. Posteriormente, durante los siguientes 3 a 6 meses, deben realizarse revisiones mensuales; luego se realizarán controles semestrales. La mayoría de los perros necesitan finalmente de 0.02 a 0.03 mg/kg/día. Los efectos adversos (poliuria y polidipsia) o un control inadecuado de la enfermedad a pesar de las dosis normales o elevadas pueden hacer necesario un cambio de la fludrocortisona a DOCP.

2) El pivalato de desoxicorticosterona (DOCP, Percorten ®, Zycortal®) es un suplemento mineralocorticoide alternativo. El DOCP se administra a razón de 2,2 mg/kg IM, SC q 25-30 días. La cantidad y el intervalo de dosificación deben ajustarse a menudo para mantener niveles normales de sodio y potasio. Si las concentraciones de electrolitos son normales a los 14 y 28 días después de la inyección, entonces la dosis puede disminuirse en un 10% q 25-28 días hasta que se documente hiponatremia o hiperpotasemia en los días 25-28. Si se observan anomalías electrolíticas, volver a la última dosis de DOCP que las mantuvo dentro del rango normal. En algunos pacientes pueden ser eficaces unas dosis iniciales de <2,2 mg/kg de DOCP para controlar las alteraciones electrolíticas. Una vez estabilizados los electrolitos, se deberían medir sus niveles en sangre justo antes de cada inyección y la dosis y frecuencia de la administración de DOCP se ajustará hasta la dosis mínima efectiva. Aunque la mayoría de los perros requieren el medicamento en intervalos de 3 a 4 semanas, unos pocos necesitan inyecciones cada dos semanas. Este protocolo controla satisfactoriamente a la mayoría de los perros y no presenta efectos adversos.

El tratamiento con glucocorticoides es necesario para los pacientes con hipoadrenocorticismo secundario y para aquellos pacientes con enfermedad primaria tratados con DOCP (100%) y fludrocortisona (aproximadamente 50%). Las opciones son las siguientes

1) La prednisona puede iniciarse con 0,05-0,1 mg/kg/día PO dividida q 12 hrs inicialmente. Esta cantidad representa una dosis fisiológica, no farmacológica. El perro grande medio recibe 2,5 mg de prednisona al día; un perro mediano, 1,25 mg/día; y un perro pequeño, 0,25-0,5 mg/día.

2) La hidrocortisona puede administrarse a razón de 0,5-1,0 mg/kg PO cada 24 horas o dividida cada 12 horas.

3) Puede considerarse la posibilidad de administrar metilprednisolona a razón de 0,2 mg/kg PO cada 12-24 horas.

Debido a que la fludrocortisona tiene cierta actividad glucocorticoide, en la mitad de los perros se puede disminuir la dosis de glucocorticoide progresivamente hasta interrumpirlo indefinidamente. No obstante, se recomienda administrar glucocorticoides durante períodos de estrés (viajes, etc)

El tratamiento a largo plazo de los gatos con hipoadrenocorticismo también implica la administración de suplementos de glucocorticoides y mineralocorticoides. Para el tratamiento con glucocorticoides puede utilizarse prednisolona oral a 0,5-2 mg/gato/día. Si es necesario, puede administrarse mensualmente acetato de metilprednisolona inyectable en gatos que no acepten la medicación oral. Para la suplementación con mineralocorticoides, puede usarse fludrocortisona a 0,02 mg/kg PO q 24 horas o 0,1 mg/gato PO q 24 horas. El pivalato de desoxicorticosterona (DOCP) es una alternativa a la administración diaria de fludrocortisona y puede dosificarse a 2,2 mg/kg SC, IM cada 25 días.2,5,15

MONITORIZACIÓN

La monitorización de los suplementos de glucocorticoides se basa en la respuesta al tratamiento. Los propietarios deben vigilar a su mascota en casa para ver si hay una disminución del apetito, del consumo de agua, debilidad, temblores, letargo, vómitos y diarrea, lo que puede indicar que puede ser necesario aumentar la dosis de glucocorticoides. En los casos en los que los glucocorticoides se han reducido e incluso suspendido con el tiempo, pueden ser necesarios de nuevo durante períodos de estrés. En estos últimos pacientes, es habitual que se mantenga un suministro de glucocorticoides en casa por si surge la necesidad. En algunos perros que reciben DOCP puede no ser recomendable la retirada de los glucocorticoides.

Aunque las pruebas de estimulación de ACTH no son necesarias para monitorizar el hipoadrenocorticismo, las pruebas recientes han demostrado que la medición de los niveles de ACTH endógena puede ayudar a optimizar el tratamiento con glucocorticoides, especialmente en perros con hipoadrenocorticismo primario y signos clínicos ambiguos. Cuando los niveles de ACTH son indetectables, se puede reducir la dosis de glucocorticoides

PRONÓSTICO

En general, el pronóstico para perros con hipoadrenocorticismo tratados con el aporte hormonal adecuado, es excelente, aunque la estabilización puede llevar meses (mediana de 14) y requerir pruebas de laboratorio repetidas. El tiempo medio de supervivencia de estos perros es aproximadamente de 5 años y esto no se ve afectado por el tipo de mineralocorticoide, la causa del hipoadrenocorticismo o la edad, sexo o raza del perro. La mayoría de estos perros viven una vida normal y fallecen por causas no relacionadas con la enfermedad de Addison. Un factor limitante para los perros grandes es el gasto de la suplementación con mineralocorticoides. El tratamiento es de por vida.

Los signos clínicos de los gatos con hipoadrenocorticismo deberían mejorar con el tratamiento , pero los gatos suelen necesitar más tiempo para mostrar una respuesta clínica en comparación con los perros. Algunos gatos pueden necesitar inyecciones de DOCP con menos frecuencia que cada 25 días. Con el tratamiento adecuado, el pronóstico de los gatos con hipoadrenocorticismo es bueno (a menos que esté causado por una neoplasia subyacente)

ABSTRACTS

Prioridades en el tratamiento y seguimiento de los gatos diabéticos desde el punto de vista de los propietarios.

Albuquerque CS, Bauman BL, Rzeznitzeck J, Caney SM, Gunn-Moore DA.
J Feline Med Surg. 2020 Jun;22(6):506-513

  • Los objetivos de este estudio eran evaluar las percepciones y prioridades de los propietarios sobre el tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus (DM) felina; la efectividad percibida de la comunicación entre veterinarios y clientes en relación con el manejo de la enfermedad; y el impacto que la DM tiene en la vida cotidiana de los propietarios y en los vínculos entre humanos y mascotas. 
  • Se invitó a los propietarios de gatos con DM a rellenar un cuestionario inicial, y luego un segundo cuestionario adaptado que estaban disponibles en vetprofessionals.com.
  • Se completaron un total de 748 cuestionarios. En el momento del diagnóstico, menos de la mitad de los veterinarios hablaron de cómo reconocer una diabetes inestable (46%) o de la monitorización de la glucemia en casa (40%). Los propietarios se mostraron decepcionados porque no se habló de la importancia de la dieta en la remisión/estabilización de la diabetes ni de la monitorización de la glucemia en casa. Sólo el 49% de los encuestados fueron supervisados por un veterinario/enfermera veterinaria durante la primera aplicación e inyección de la insulina a su gato. Los sitios web/foros on line que los propietarios encontraron fueron los más útiles a la hora de aprender sobre la diabetes de su gato (el 76% estuvo de acuerdo). Más de un tercio de los gatos (39%) no fueron alimentados con una dieta "diabética" pero, sorprendentemente, el 71% de los propietarios utilizaron la monitorización de la glucemia en casa. Las preocupaciones iniciales sobre los costes, el cuidado, el efecto en su vida diaria y el potencial impacto negativo en el vínculo humano-mascota se redujeron significativamente después de iniciar el tratamiento (P <0,0001). 
  • El cuidado de un gato diabético requiere un compromiso significativo por parte del propietario, además del apoyo del equipo veterinario para el propietario y su gato. Es difícil discutir todos los aspectos de esta compleja enfermedad con el propietario en una sola consulta; por lo tanto, es importante involucrar a todo el equipo veterinario en la educación del propietario y proporcionarle material informativo (por ejemplo, sitios web útiles, folletos). Entender las prioridades y los miedos de los propietarios, y qué métodos de seguimiento han ayudado a otros propietarios, es primordial para lograr el cumplimiento y la satisfacción del propietario, y así mejorar la salud y el bienestar de los gatos diabéticos. 
ABSTRACTS

Estudio retrospectivo de tumores suprarrenales secretores de aldosterona y progesterona en 10 gatos.

Harro CC, Refsal KR, Shaw N, Alston SM, Folger W, Gross C, Cousins WM, Monahan CF, Mazaki-Tovi M, Langlois DK.
J Vet Intern Med. 2021 Sep 2

  • El hiperaldosteronismo primario causado por una neoplasia suprarrenal está bien descrito en gatos. En un subgrupo de los gatos afectados por hiperaldosteronismo primario se producen múltiples anomalías de los corticosteroides, pero sólo existen varios informes de casos sobre las características de este síndrome
  • El objetivo del estudio era describir una serie de gatos con tumores suprarrenales que secretan aldosterona y corticosteroides adicionales. Se incluyeron 10 gatos con múltiples tumores adrenocorticales secretores de corticoides.

Se llevó a cabo un aserie de casos de naturaleza retrospectiva donde se recogieron los informes médicos de gatos con tumores suprarrenales que secretaban tanto aldosterona como progesterona. De los informes médicos se registraron los datos relativos a los hallazgos históricos, las características clinicopatológicas, los tratamientos y los desenlaces.

  • Los 10 gatos tenían diabetes mellitus además de ciertas características bioquímicas de hiperaldosteronismo como hipocalemia. Se observaron concentraciones elevadas de corticosterona en los 3 gatos en los que se midió este corticosteroide. Los exámenes ecográficos revelaron tumores suprarrenales unilaterales en los 10 casos, y la glándula suprarrenal contralateral estaba atrofiada o no se identificó en 5 gatos. Tres de 4 gatos desarrollaron hipoadrenocorticismo después de la adrenalectomía quirúrgica. Tres gatos alcanzaron la remisión diabética después de la adrenalectomía. Dos gatos tratados con adrenalectomía sobrevivieron >1 año, 1 gato sobrevivió 6,5 meses, y 1 gato estaba vivo 5,5 meses después del diagnóstico. La supervivencia >1 año se produjo en 2 de 4 gatos tratados sólo con tratamiento médico. Dos gatos no fueron tratados.
  • En gatos con tumores suprarrenales secretores de aldosterona  se debería considerar la presencia de múltiples anomalías de corticosteroides, especialmente en aquellos con diabetes mellitus concurrente. Tanto el tratamiento quirúrgico como el médico pueden llevar a una supervivencia a largo plazo, aunque la remisión diabética se documentó sólo en los gatos a los que se les realizó una adrenalectomía.
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Asociación entre los resultados de la prueba de estimulación con ACTH y los signos clínicos en perros con hiperadrenocorticismo tratados con trilostano.

Wehner A, Glöckner S, Weiss B, Ballhausen D, Stockhaus C, Zablotski Y, Hartmann K.
Vet J. 2021 Aug 17;276:105740

  • El objetivo de este estudio era investigar la asociación entre los resultados de la prueba de estimulación con ACTH (ACTHST), y los signos clínicos más importantes, en perros tratados con trilostano. 
  • Se elaboró un cuestionario específico para la enfermedad, en que se incluyó la valoración del propietario sobre la polidipsia, la poliuria, la polifagia, el jadeo y la complacencia con el tratamiento. Se inscribieron prospectivamente 49 perros con HAC. Los perros se agruparon según las visitas de revisión que tuvieron (primera revisión, 710 días después del inicio del tratamiento o del cambio de la dosis de trilostano; segunda revisión, 4 semanas después de la primera revisión; tercera revisión, realizada a intervalos de 3-6 meses una vez que el perro estaba bien controlado). En las visitas de revisión, se registraron las respuestas al cuestionario del propietario, se realizó un ACTHST, y se midió la gravedad específica de la orina. Se evaluaron las diferencias entre los tres puntos temporales de las revisiones para comprobar las posibles asociaciones entre los resultados de la ACTHST y los signos clínicos. 
  • Hubo diferencias significativas entre las revisiones para el valor de cortisol estimulado (de la primera a la tercera revisión, p < 0,001; de la segunda a la tercera revisión, p < 0,01), la polidipsia (de la primera a la segunda revisión, p = 0,001), la poliuria (de la primera a la segunda revisión, p < 0,001; de la primera a la tercera revisión, p = 0,001) y la complacencia del propietario (de la primera a la segunda revisión, p < 0,001; de la primera a la tercera revisión, p < 0,001). No se identificó ninguna asociación significativa entre los resultados de la ACTHST y los signos clínicos. 
  • En este estudio no se pudieron predecir los signos clínicos de hiperadrenocorticismo en base a los resultados de la prueba de estimulación con ACTH.
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Hallazgos clínicos, manifestaciones neurológicas y supervivencia de perros con insulinoma: 116 casos (2009-2020).

Ryan D, Pérez-Accino J, Gonçalves R, Czopowicz M, Bertolani C, Tabar MD, Puig J, Ros C, Suñol A.
J Small Anim Pract. 2021 Jul;62(7):531-539.

  • El objetivo del estudio era revisar los hallazgos clínicos y el desenlace en perros diagnosticados de insulinoma, y evaluar qué factores podrían predecir la supervivencia global. Además, también se pretendía describir las manifestaciones neurológicas de esta población y su correlación con la supervivencia. 
  • Se realizó un estudio multicéntrico retrospectivo de los casos de insulinoma canino (2009 a 2020). La identificación, la historia clínica, la exploración neurológica, los hallazgos diagnósticos, el tratamiento y el desenlace se obtuvieron de los informes clínicos. Se incluyeron 116 casos entre todos los centros.
  •  La mediana de duración de los signos clínicos antes de la presentación fue de 1,5 meses. Los signos clínicos de presentación más comunes fueron la debilidad (59,5%), ataques epilépticos (33,6%) y cambios de conciencia o comportamiento (27,6%). En 3 perros hubo la sospecha de discinesia paroxística. Treinta y dos perros tenían un examen neurológico anormal, que mostraba con mayor frecuencia, un nivel reducido de conciencia con disminución de la capacidad de respuesta a los estímulos (entre el letargo y el estupor) (28,1%), disminución de los reflejos de retirada (21,9%) y ausencia de respuesta de amenaza (18,8%). La supervivencia global de los perros sometidos a cirugía (20 meses) fue significativamente mayor que en los tratados médicamente (8 meses; cociente de riesgo ajustado: 0,33; intervalo de confianza del 95%: 0,18, 0,59). La presencia de metástasis fue la única otra variable asociada al pronóstico (cociente de riesgo ajustado: 1,72; intervalo de confianza del 95%: 1,02, 2,91).
  • Los autores destacan que los signos clínicos del insulinoma canino son vagos e inespecíficos, siendo la debilidad, los ataques epilépticos y los cambios en la mentalidad o el comportamiento los más comúnmente reportados. Las principales manifestaciones neurológicas fueron la obturación mental y la neurolocalización en el cerebro anterior. Los perros sometidos a cirugía tuvieron una mayor supervivencia global en comparación con los casos tratados médicamente, y los perros con metástasis tuvieron una menor supervivencia global independientemente de la modalidad de tratamiento. Las anomalías en el examen neurológico no se correlacionaron con el pronóstico.
ABSTRACTS

Bienestar, calidad de vida, presencia de enfermedades concurrentes y tiempos de supervivencia en perros pastor alemán con enanismo tratados y no tratados.

Kitzmann S, Hartmann K, Zablotski Y, Rieger A, Mueller R, Wehner A.
PLoS One. 2021 Aug 9;16(8):e0255678

  • El enanismo hipofisario (EH) en los perros pastores alemanes es una endocrinopatía poco frecuente. La causa y la herencia de la enfermedad están bien caracterizadas, pero el tiempo de supervivencia global, la presencia de enfermedades concurrentes, la calidad de vida y la influencia de las diferentes opciones de tratamiento en esos parámetros aún no se han investigado bien. 
  • El objetivo de este estudio era obtener datos sobre el patrón de la enfermedad de los pastores alemanes con EH e investigar el impacto del tratamiento. 
  • Se incluyeron 47 perros con enanismo (presumiblemente EH) y 94 pastores alemanes no afectados que sirvieron de control. Los datos se recogieron a través de un cuestionario estandarizado, que cada propietario de un perro participante en el estudio había completado. Los perros con EH fueron agrupados en base a tres categorías de tratamiento: Grupo 1 (no tratado), grupo 2 (tratado con levotiroxina), grupo 3 (tratado con tiroxina y progestágenos o con hormona de crecimiento (GH)). 
  • Los perros tratados con tiroxina y progestágeno o GH eran significativamente más altos y pesados en comparación con todos los demás perros con EH. La calidad de vida fue mejor en los perros con EH tratados con tiroxina, y similar a la de los pastores alemanes no afectados. El tratamiento aumentó el tiempo de supervivencia en los perros con EH independientemente de la estrategia de tratamiento. Los perros que recibieron tiroxina y progestágenos o GH no desarrollaron enfermedad renal crónica. 
  • Los atores concluyen que los pastores alemanes con EH deberían ser tratados al menos por su hipotiroidismo secundario para aumentar el tiempo de supervivencia. El tratamiento adicional con progestágenos o GH mejora el tamaño corporal y parece proteger contra la aparición de la enfermedad renal crónica.
ABSTRACTS

Efecto a largo plazo del tratamiento repetido con acetato de deslorelina en perras para el control de la reproducción.

Sp B, J P, Mp K, Im R.
Theriogenology. 2021 Jul 26;173:73-82

  • Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de acción prolongada, se han utilizado fuera de etiqueta para suprimir el celo en perras predispuestas a los efectos secundarios de la esterilización.
  • En este estudio se evaluaron los datos sobre la salud de los últimos 12 años de perras sin tratamiento previo con progestágenos que recibieron acetato de deslorelina (DA) para suprimir el celo por primera vez antes de los 4,5 años de edad. La población del estudio incluyó 32 perras con propietario tratadas repetidamente con implantes de 4,7 mg o 9,4 mg de DA durante un periodo de 5,3 ± 3,4 años (rango 0,5-11,3 años). Mediante un cuestionario, se valoró la información de seguimiento relativa a los efectos secundarios inmediatos de la DA que se produjeron en los cinco meses siguientes al primer tratamiento con DA (n = 23), así como los efectos secundarios a largo plazo de la supresión gonadal sostenida que se produjeron después de cinco meses hasta tres años (n = 2), de tres años hasta cinco años (n = 2) o más de cinco años (n = 8).
  • El tratamiento se consideró exitoso, es decir, no se habían producido efectos secundarios importantes que requirieran tratamiento médico, en 26 de 32 (81 %) perras. En las seis perras restantes, los siguientes efectos secundarios importantes llevaron a la interrupción del tratamiento: incontinencia urinaria persistente (n = 1), celo inducido recurrente (n = 1), enfermedad uterina (n = 3) y/o tumor ovárico (n = 3). Las perras se recuperaron completamente tras la esterilización quirúrgica y/o la retirada del implante DA. Los efectos secundarios menores que no requirieron terapia ni afectaron al bienestar de los animales incluyeron cambios de peso corporal (n = 18), cambios sutiles de comportamiento (n = 13), celo inducido (n = 12), cambios en el pelaje (n = 11), pseudociesis (n = 6), incontinencia urinaria transitoria (n = 4), y/o engrosamiento temporal de la pared uterina con poco contenido anecogénico (n = 2).
  • Para valorar una posible relación causal entre los efectos secundarios adversos y el tratamiento con DA se deberían realizar otros estudios entre grupos de perras tratadas con GnRH, intactas y esterilizadas, de razas y edades similares. No obstante, la aplicación de DA antes de los 4,5 años de edad puede ser un medio para posponer la esterilización quirúrgica durante varios años en razas con alto riesgo de desarrollar incontinencia urinaria. Es importante que, antes de utilizar la DA en las perras, los propietarios deben estar completamente informados de los posibles efectos secundarios.
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Tratamiento del hipoadrenocorticismo en perros con dosis bajas de pivalato de desoxicorticosterona: Un ensayo clínico controlado y aleatorizado.

Vincent AM, Okonkowski LK, Brudvig JM, Refsal KR, Berghoff N, Olivier NB, Langlois DK.
J Vet Intern Med. 2021 Jul;35(4):1720-1728

  • El pivalato de desoxicorticosterona (DOCP) es el sustituto de mineralocorticoides que se utiliza habitualmente en perros con hipoadrenocorticismo primario (HA). Los protocolos de dosificación recomendados por el fabricante pueden llevar a unos precios prohibitivos y recientemente han aparecido informes que platean la preocupación de que estos protocolos puedan ser excesivos.
  • El objetivo de estudio era investigar la eficacia relativa y los efectos adversos de 2 dosis de DOCP en perros con HA primario con deficiencia en glucocorticoides y mineralocorticoides. 
  • Se planteó un estudio aleatorizado y controlado a doble ciego que incluyó 37 perros con HA primario recién diagnosticado y que fueron asignados al tratamiento con DOCP estándar (2,2 mg/kg q30d, población de control, n=18) o a dosis bajas (1,1 mg/kg q30d, población de prueba, n=19). Se valoraron variables clínicas y de laboratorio entre los 0 y 14 días y aproximadamente 30 días después de cada tratamiento con DOCP durante un periodo total 90 días. 
  • La proporción sodio/potasio media en las reevaluaciones fue ≥32 en ambas poblaciones durante todo el estudio. Ningún perro desarrolló anomalías electrolíticas que justificaran un tratamiento médico, aunque se produjo hipocalemia en al menos una ocasión en 9 controles y en 6 perros de la población de prueba. La gravedad específica de la orina (mediana, rango intercuartil) fue menor en los perros con dosis estándar (1,022, 1,016-1,029) en comparación con los perros de la población con dosis bajas (1,033, 1,023-1,039; P = 0,006). La actividad de la renina plasmática estaba claramente suprimida en 84 de 104 (80,8%) de las mediciones que se hicieron en los perros con dosis estándar, mientras que aumentó en 23 de 112 (20,5%) de las mediciones que se hicieron en los perros de la población con dosis bajas. 
  • En la mayoría de los perros de este estudio, los protocolos de dosis bajas de DOCP parecieron ser seguros y eficaces para el tratamiento del HA. Es más probable que los protocolos de dosis estándar puedan dar unos valores de pruebas bioquímicas evidentes de sobretratamiento.
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Eficacia de una formulación de fenofibrato micronizado y de nanocristales en el tratamiento de la hiperlipidemia en perros.

Munro MJL, Hulsebosch SE, Marks SL, Gilor C.
J Vet Intern Med. 2021 Jun 6.

  • En perros, son necesarias terapias farmacológicas seguras, eficaces y fácilmente disponibles para el tratamiento de la hiperlipidemia y sus complicaciones asociadas.
  • El objetivo el estudio era valorar la eficacia de una formulación micronizada de nanocristales de fenofibrato (Tricor®) en el tratamiento de la hiperlipidemia en perros.
  • Se incluyeron 10 perros con propietario con hiperlipidemia primaria (n = 7) y secundaria (n = 3). Todos los perros tenían hipertrigliceridemia inicial, y 3 perros también tenían hipercolesterolemia. Se realizó un ensayo prospectivo de escalada de dosis. Los perros fueron tratados con fenofibrato por vía oral una vez al día en hasta 3 ciclos de 21 días cada uno. La dosis de fenofibrato se aumentó al final de cada ciclo si la hipertrigliceridemia persistía y no se documentaban efectos adversos. De forma seriada, se realizaron análisis sanguíneos bioquímicos completos, y ratio proteína:creatinina en orina. Se compararon los parámetros iniciales (T0) con el momento de máxima reducción de las concentraciones de triglicéridos en suero (T1) y se informaron como mediana (rango).
  • Los triglicéridos se normalizaron en todos los perros (T0 = 662 mg/dL [189-2391]; T1 = 113 mg/dL [81-132]; P = 0,002). La dosis de fenofibrato en T1 fue de 6,4 mg/kg PO q24h (rango, 2,2-13,5). El momento de máxima reducción de las concentraciones de triglicéridos en suero (T1) se alcanzó a las 3 (n = 4), 6 (n = 4) y 9 (n = 2) semanas. Las concentraciones séricas de colesterol disminuyeron en 9 de 10 perros. Las únicas reacciones adversas informadas fueron un comportamiento más tranquilo y heces más duras en 1 perro. La administración de fenofibrato produjo una reducción significativa de la mediana de la actividad de la fosfatasa alcalina (P = 0,049).
  • En los perros de este estudio, la administración de Tricor durante 21 a 63 días, fue eficaz en el tratamiento de la hiperlipidemia primaria y secundaria.