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General

PATOLOGÍAS

Complejo colangitis/colangiohepatitis felino

El complejo colangitis/colangiohepatitis felino es principalmente una enfermedad inflamatoria del sistema biliar. Cuando la inflamación atraviesa el tejido fibroso de la placa limitadora periportal, puede utilizarse el término colangiohepatitis. Sin embargo, como esto es poco común, el término más correcto suele ser colangitis.

Según el Grupo de Estandarización del Hígado de la WSAVA, la colangitis puede clasificarse en colangitis neutrofílica (CN), colangitis linfocítica (CL) y colangitis crónica asociada a la infestación de la fasciola hepática.

Se plantea que la colangitis neutrofílica se debe a las bacterias que ascienden al sistema biliar desde los intestinos, ya que las bacterias comunes identificadas incluyen E. coli y Enterococcus. La colangitis neutrofílica aguda (CNA) muestra un infiltrado predominantemente neutrofílico en el epitelio y el lumen de los conductos biliares, y puede haber edema en las zonas portales. En los casos más graves, la inflamación se extiende al parénquima hepático y puede conducir al desarrollo de abscesos hepáticos. En los casos más crónicos (colangitis neutrofílica crónica - CNC), el infiltrado se vuelve de naturaleza más mixta, con linfocitos, células plasmáticas y fibrosis, además de neutrófilos. Es habitual hallar inflamación concurrente en otros órganos como el páncreas (60%), los intestinos (50%) y los riñones (60%). La combinación de colangitis, pancreatitis y enfermedad inflamatoria intestinal (triaditis), se produce en aproximadamente el 25% de los casos de CNC.

La colangitis linfocítica se atribuye a un proceso inmunomediado, aunque algunos autores han sugerido que puede ser una forma más crónica de CN. El infiltrado inflamatorio es predominantemente de linfocitos T en la región portal y, en algunos casos, en el epitelio ductal biliar. Con la cronicidad, puede desarrollarse una fibrosis portal en puente (bridging fibrosis), cuyas gravedad se denomina colangitis esclerosante.

La patogénesis de este complejo de enfermedades no se conoce bien. Existen trabajos que sugieren que las bacterias desempeñan un papel en la CL, ya que se ha encontrado ADN bacteriano en la bilis de un número importante de gatos afectados por CL. También se especula si el Helicobacter spp. desempeña un papel en el inicio de esta enfermedad. También se ha documentado la presencia de bacterias en el parénquima hepático, pero no en los conductos biliares en gatos con CN, cuestionando la hipótesis tradicional de infección ascendente y sugiriendo la entrada hematógena a través de la vena porta.

La colangitis es el segundo trastorno hepático felino más común después de la lipidosis hepática. De forma anecdótica, en algún trabajo, la colangitis puede ser más común que la lipidosis hepática. La prevalencia de las diferentes formas de colangitis es difícil de establecer, debido a las diferentes clasificaciones en publicaciones antiguas.

 

HISTORIAL Y SIGNOS CLINICOS

La CN se ha documentado en un rango amplio de edad, aunque lo más habitual es que afecte principalmente a gatos de mediana edad o mayores, con una edad media de unos 10,5-11 años. No se ha identificado ninguna predisposición por raza o sexo.

Los gatos que padecen CN suelen presentar una enfermedad más aguda con una historia clínica más breve que los que padecen CL.  Los signos clínicos en la anamnesis suelen incluir anorexia o inapetencia, vómitos y/o diarrea, letargo, pérdida de peso y ptialismo. La exploración física puede incluir deshidratación, ictericia, hepatomegalia, dolor abdominal y pirexia.

Los gatos que padecen CL suelen parecer sanos, algunos pueden mostrar polifagia en lugar de anorexia, aunque cualquiera de las dos es posible. Los vómitos y la diarrea suelen ser más intermitentes, de ahí que la historia sea más insidiosa antes de buscar atención veterinaria. En gatos con obstrucción biliar, por ejemplo, por colelitiasis o con ductopenia debido a colangitis esclerosante pueden producirse heces acólicas. En la exploración física, la pirexia es poco común, y puede haber hepatomegalia y, en casos avanzados, ascitis.

No es posible diferenciar las dos enfermedades basándose únicamente en la historia y los hallazgos de la exploración física, ya que puede haber un solapamiento significativo en la presentación clínica.

DIAGNÓSTICO

Hemograma: La hematología de rutina suele ser inespecífica. La neutrofilia puede ser más frecuente en la CN que en la CL, y los neutrófilos pueden tener un aspecto tóxico. La linfopenia también es un hallazgo inespecífico.

Bioquímica sanguínea: Aunque pueden observarse aumentos significativos (10-40 veces el rango de referencia) de la alanina aminotransferasa (ALT), la aspartato aminotransferasa (AST), la fosfatasa alcalina (ALP) y la gamma-glutamil transferasa (GGT), no todos los casos de colangitis (CN o CL) tendrán valores elevados. En la CL puede haber hiperglobulinemia. Pueden presentarse anomalías electrolíticas, sobre todo hipopotasemia, como consecuencia de los vómitos y/o la diarrea. La bilirrubina está frecuentemente, pero no siempre, elevada, al igual que los ácidos biliares, ya que ambas sustancias se excretan en la bilis y se ven afectadas por la colestasis. Se suele producir una colestasis intrahepática con reducción del flujo de bilirrubina desde los hepatocitos hacia el canalículo biliar, como resultado del edema periportal y la inflamación. La obstrucción de los conductos biliares más grandes debido a la inflamación o a la colelitiasis también causa colestasis extrahepática.

Urianálisis: La gravedad específica puede ser útil para evaluar la afectación renal concurrente si se identifica azotemia. En los pacientes agudos suele ser alta debido a la deshidratación. El hallazgo de bilirrubinuria es anormal en los gatos y refleja hiperbilirrubinemia. Si el urobilinógeno está ausente, no ayuda a diferenciar entre las causas de ictericia, pero puede indicar una recirculación enterohepática anormal, que sugiere una obstrucción del conducto biliar extrahepático.

El diagnóstico por imagen puede añadir más información, aunque los hallazgos pueden ser normales o inespecíficos para la colangitis.

La radiografía puede identificar un aumento de tamaño del hígado y, si hay cambios inflamatorios crónicos, puede observarse una mineralización del sistema biliar.

En el examen ecográfico, el hígado suele parecer normal, aunque puede estar agrandado y tener una textura normal, hipoecoica o hiperecoica. Debido a la posibilidad de que se produzca una "triaditis", también es importante evaluar completamente el resto del abdomen, especialmente el páncreas, los intestinos y los riñones. Puede tomarse una muestra de líquido libre abdominal para realizar un análisis bioquímico, citología y cultivo para descartar otros diagnósticos diferenciales, como la peritonitis infecciosa felina o la neoplasia. El sistema biliar debe evaluarse con atención, aunque no se puede diferenciar entre CN y CL basándose en los hallazgos ecográficos. La vesícula biliar puede contener restos ecogénicos, aunque esto puede verse también en gatos normales. Si el conducto biliar común se encuentra distendido (>4 mm), debe comprobarse detenidamente si hay lesiones obstructivas intraluminales (p. ej., colelitos) o extraluminales (p. ej., efecto de masa pancreática) que requieran algún tipo de corrección quirúrgica. El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (>1 mm) es sugestivo de colecistitis

Para un diagnóstico definitivo se requiere la biopsia hepática. Como la distribución de las lesiones es en parches, pueden ser preferibles las muestras más grandes obtenidas mediante laparoscopia o biopsias quirúrgicas en cuña a las biopsias con aguja ("Tru-cut"). Los tiempos de coagulación pueden estar prolongados debido a la deficiencia de vitamina K, tanto como resultado de la anorexia como porque la colestasis reduce el paso de los ácidos biliares al intestino, donde son necesarios para la absorción de esta vitamina liposoluble. Por lo tanto, antes de la biopsia hepática es necesario valorar los tiempos de coagulación. La colangitis linfocítica debe diferenciarse del linfoma y, si el diagnóstico es dudoso, puede considerarse la inmunofenotipificación.

Lo ideal es cultivar tanto el hígado como la bilis, ya que se pueden cultivar diferentes organismos de cada sitio, aunque el cultivo de la bilis produce una mayor recuperación de organismos que el cultivo del hígado. Deben realizarse cultivos tanto anaeróbicos como aeróbicos. Se puede utilizar la punción ecoguiada para obtener bilis para cultivo, aunque exista un riesgo potencial de peritonitis biliar.  

 

TRATAMIENTO

Si colangitis crónica se debe a parásitos hepáticos, el tratamiento consiste en la administración de praziquantel (30 mg/kg PO q24h durante 5-10 días).

Los pacientes con CNA pueden presentarse gravemente enfermos, potencialmente en shock séptico por bacteriemia y se deberá administrar la fluidoterapia adecuada al grado de deshidratación o shock presente. La administración de suplementos de potasio a 20 mmol/L de líquido es probable que evite preventivamente el desarrollo de hipocalemia con la rehidratación, pero si la hipocalemia ya está documentada, deberían administrarse tasas más altas.

Antibióticos: La terapia con antibióticos es necesaria para la CNA y se suele utilizar para la CNC y la CL. Es imprescindible que los antibióticos se seleccionen en función de los resultados del cultivo y la sensibilidad de las muestras de hígado y/o bilis. En el plano empírico, se recomiendan los antibióticos que son eficaces contra las bacterias entéricas aerobias gramnegativas y que se excretan en la bilis. La amoxicilina, la amoxicilina-ácido clavulánico, las cefalosporinas y las fluoroquinolonas son las primeras opciones sugeridas.

Amoxicilina/ampicilina 22 mg/kg PO, SC, IV q 8-12 hrs

Cefazolina 15-30 mg/kg PO, SC, IV, IM q 8 hrs2

Cefalexina 15 mg/kg PO, SQ q 8-12 hrs25

Marbofloxacin 2 mg/kg PO, IV q24h

Pradofloxacin 3 mg/kg PO q24h Mayor eficacia frente a gérmenes anaeróbicos que la Marbofloxacina

Puede añadirse metronidazol (7,5 mg/kg PO, IV q 12 horas) para una cobertura anaerobia adicional. No suele utilizarse como único antibiótico.

Puede ser necesario un tratamiento combinado (por ejemplo, fluoroquinolona más metronidazol). En pacientes con enfermedad sistémica debe utilizarse terapia antibacteriana intravenosa inicialmente.

Los antibióticos se administran durante al menos 4-8 semanas, y pueden ser necesarios durante 3-6 meses, y puede estar justificado repetir el cultivo de la bilis para evaluar la respuesta al tratamiento

La inmunosupresión se considera importante para el tratamiento de la LC, posiblemente para la CNC, pero sólo debería iniciarse una vez descartada la CN. Normalmente también se administran junto a antibióticos y se emplea la prednisolona, comenzando con dosis inmunosupresoras más altas, 2-4 mg/kg PO a las 24 horas y se reduce lentamente durante 6-8 semanas reduciéndolas al mínimo posible (0,5-1 mg/kg PO a las 24-48 horas) una vez que se haya producido la remisión. Algunos autores también han defendido el uso de metotrexato o clorambucilo (2 mg/gato PO q48h (>4 kg), 2 mg/gato q72h (<4 kg)

Con la progresión de la enfermedad puede desarrollarse fibrosis. No hay estudios que demuestren el beneficio de la colchicina para reducir la fibrosis en gatos como puede haber en perros. Además, su uso puede asociarse a importantes efectos secundarios.

Analgesia: Debe administrarse analgesia, ya que el dolor abdominal es un hallazgo común en estos pacientes. Se prefieren los opioides a los antiinflamatorios no esteroideos, especialmente en los pacientes hipovolémicos.

Buprenorfina 0.01–0.02 mg/kg SC, IV, IM q8h 0.02 mg/kg . Puede causar disforia,

Fentanilo 2.5–10 μg/kg/h CRI, 25 μg/h en parche transdérmico si >3 kg y 12.5 μg/h si <3 kg,

Metadona 0.1–0.5 mg/kg IM o IV lenta q4h, 0.1 mg/kg/h CRI,

Morfina 0.1–0.4 mg/kg IM o IV lenta q4h, 0.1 mg/kg/h CRI

Si se identifica una obstrucción biliar, puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Antes de cualquier intervención quirúrgica debe intentarse primero estabilizar al paciente, ya que la cirugía biliar es compleja y puede requerir anestesia general prolongada. Pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos como la colocación de un stent en el conducto biliar, la colecistectomía, la colecistotomía o la derivación biliar (colecistoduodenostomía, colecistoyeyunostomía).

El apoyo nutricional es muy importante ya que estos pacientes anoréxicos corren el riesgo de desarrollar lipidosis hepática si es que no está ya presente. Se recomienda la colocación de una sonda de alimentación. En un inicio, puede colocarse una sonda nasoesofágica, especialmente si los tiempos de coagulación están prolongados, pero es preferible una sonda de esofagostomía. El mayor diámetro de estas sondas aumenta la gama de dietas que pueden administrarse, además de permitir la administración de algunos medicamentos por esta vía. Además, se reducen las posibilidades de desprendimiento accidental y los propietarios suelen poder manejar estas sondas en casa.

Las dietas de "cuidados críticos" suelen ser bastante adecuadas, ya que son muy digeribles, pueden administrarse a través de sondas de alimentación y se complementan con arginina, taurina y antioxidantes. La encefalopatía hepática (EH) suele ser una contraindicación para alimentar con una dieta alta en proteínas, pero en esta población de gatos, los signos de EHson generalmente atribuibles más bien a la deficiencia de arginina por anorexia y se corregirán con la alimentación de proteínas. Una excepción a esto es si la EH está presente debido al desarrollo de shunts portosistémicos adquiridos tras una fibrosis grave, aunque la fibrosis hepática significativa es poco común en los gatos. El tratamiento dietético a largo plazo debería tener en cuenta la presencia de enfermedades concurrentes y elegirse en consecuencia. Una dieta para la enfermedad intestinal inflamatoria puede ser más apropiada que una dieta "hepática", por ejemplo.

Los suplementos vitamínicos suelen ser beneficiosos en los gatos anoréxicos. Las vitaminas B se agotan rápidamente y la deficiencia de tiamina puede contribuir a los signos neurológicos, mientras que la deficiencia de cobalamina puede exacerbar la anorexia. La vitamina E es un antioxidante que también tiene propiedades antiinflamatorias. Puede ser necesaria la administración de suplementos de vitamina K para corregir las coagulopatías.

El tratamiento sintomático puede incluir antieméticos y gastroprotectores. El control de los vómitos es importante para la comodidad del paciente y para reducir el riesgo de desprendimiento de las sondas de alimentación.Debido a la presencia de una enfermedad intestinal inflamatoria concurrente y para tratar la gastritis inducida por los vómitos Los gastroprotectores pueden ser beneficiosos

Maropitant 0.5–1.0 mg/kg SC q24h. Puede proporcionar analgesia visceral,

Metoclopramida 1 mg/kg/24h CRI

Cimetidina 2.5–5.0 mg/kg PO q12h,

Famotidina 0.5–1.0 mg/kg PO q12–24h,

Ranitidina 2 mg/kg PO, SC, IV lenta q8–12h

Omeprazol 1 mg/kg PO, IV q12–24h

Sucralfato 250 mg/gato PO q8–12h.

Hepatoportectores: La S-adenosil-L-metionina (SAM-e) 20–40 mg/kg PO q24h 90 mg/gato/ día tiene una serie de efectos hepatoprotectores: es un precursor del glutatión (de ahí sus propiedades antioxidantes), estabiliza las membranas celulares y modula las citoquinas inflamatorias. Como los niveles bajos de glutatión están presentes en un alto porcentaje de gatos con enfermedad hepatobiliar, la administración de SAM-e debería ser beneficiosa, aunque no existen datos publicados que apoyen esta afirmación. 

El ácido ursodesoxicólico 10–15 mg/kg PO q24h son ácidos biliares sintéticos hidrófilos que tiene una serie de beneficios: coloresis, es decir, hacer la bilis más líquida y favorece el flujo biliar; sustitución de ácidos biliares más tóxicos e hidrófobos; antiapoptosis; antioxidante; e inmunomodulación. Puede considerarse en cualquier gato con colangitis. Tiene actividades antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antifibróticas, y es citoprotector de los hepatocitos. Su eficacia cuando se utiliza solo es incierta. Parece ser que los gatos tratados con prednisolona para la LC tienen un mayor tiempo de supervivencia en comparación con los gatos tratados con ursodiol. Los gatos tratados con prednisolona también tienen menos inflamación en la histopatología hepática en comparación con el ursodiol.

PRONÓSTICO

El pronóstico dependerá de la gravedad de la enfermedad. La obstrucción del conducto biliar, que requiere una intervención quirúrgica, tiene un pronóstico reservado, especialmente cuando se requiere una cirugía de derivación biliar. Los gatos con ascitis también tienen un pronóstico reservado, ya que es probable que represente la presencia de una fibrosis significativa. Sin embargo, los gatos que sobreviven a la fase aguda inicial de la CN o que son diagnosticados de CL suelen vivir varios años. Es posible que se produzcan recaídas, especialmente si hay una enfermedad concurrente como la pancreatitis que puede ser difícil de controlar. La CL es probablemente una enfermedad progresiva, y la dilatación de los conductos biliares puede ser irreversible. Se cree  que esto aumenta el riesgo de que estos gatos desarrollen infecciones ascendentes y potencialmente colecistitis, por lo tanto, aunque la recurrencia no es inevitable, podría necesitarse una monitorización periódica de los parámetros hepáticos y/o la evaluación ecográfica del sistema biliar.

PATOLOGÍAS

Epilepsia idiopática o primaria

Las convulsiones, el trastorno neurológico más común diagnosticado en los perros, son características de la epilepsia, que se define como convulsiones recurrentes durante un periodo de tiempo (semanas, meses o años).

Las convulsiones son manifestaciones clínicas de una actividad eléctrica excesiva e hipersincrónica en la corteza cerebral. Las múltiples causas de la epilepsia incluyen tumores cerebrales, enfermedades cerebrales degenerativas y otros trastornos cerebrales. La epilepsia afecta hasta al 0,75% de la población canina.

El tipo más común de epilepsia es la epilepsia idiopática o primaria. En la epilepsia idiopática (EI), se desconoce la causa subyacente de las convulsiones recurrentes o no se puede encontrar ninguna enfermedad cerebral identificable.

La epilepsia primaria puede subdividirse en Epilepsia genética (se ha identificado una anomalía genética conocida) Epilepsia presuntamente genética (una raza o un linaje familiar apoyan una etiología genética) Epilepsia de origen desconocido (no existen pruebas que apoyen una etiología genética)

La epilepsia primaria debe diferenciarse de la epilepsia secundaria o adquirida o estructural, que incluye aquellos casos con lesiones estructurales en el cerebro y cuyas convulsiones son secundarias a causas metabólicas o tóxicas.

La diferenciación de la epilepsia primaria de la epilepsia secundaria se realiza en función de la edad (del perro), los antecedentes, los hallazgos de la exploración física y neurológica y los resultados de las pruebas de laboratorio. Los animales con epilepsia primaria son normales entre las convulsiones, con la excepción de los signos prodrómicos inmediatamente antes de una convulsión y los signos post-ictales inmediatamente después de una convulsión.

Ciertas razas están predispuestas a la EI en las que se cree que tienen una base genética.

La mayoría de los pacientes con EI tienen su primera convulsión entre 1 y 5 años de edad, pero los pacientes pueden ser mayores o menores en el momento del inicio

SIGNOS CLINICOS

Las convulsiones se describen como generalizadas o focales. Las convulsiones generalizadas reflejan la afectación de ambos hemisferios de la corteza cerebral, mientras que las focales indican una actividad anormal en una parte del hemisferio cerebral.

La mayoría de los pacientes con EI se caracterizan por descargas eléctricas anormales que afectan a los hemisferios cerebrales de forma bilateral y presentan convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Durante la fase tónica, el paciente pierde la conciencia y cae hacia un lado en opistótono con todas las extremidades rígidas y extendidas. La fase clónica que le sigue consiste en movimientos de palanca de las extremidades y de masticación.

Las crisis focales o parciales se producen por descargas eléctricas anormales de las neuronas en una zona focal del cerebro. Afectan a un lado de la corteza cerebral y pueden manifestarse como movimientos anormales de las extremidades o espasmos de los párpados, los labios y/o las orejas de un lado del cuerpo. La conciencia puede no verse afectada. Las convulsiones focales pueden extenderse hasta afectar a ambos hemisferios y convertirse en una convulsión generalizada. A veces el propietario sólo ve o informa de la convulsión generalizada.

Las convulsiones suelen tener 4 etapas: pródromo, preictal, ictus y postictal.

  1. Pródromo. Es la etapa inicial. Los signos clínicos son ansiedad, irritabilidad, se aferran al propietario, somnolencia. Aparecen horas antes de la crisis, y a menudo no es evidente para el propietario del paciente
  2. Preictal. Es el inicio de la crisis. Los animales tienen mirada ausente, arqueo lento de la cabeza y el cuello. Suele durar de segundos a minutos
  3. Ictus. Es la visibilidad de la convulsión, a menudo caracterizada por fases tónicas y clónicas. Tónica: Pérdida de conocimiento, opistótono, extremidades rígidas y extendidas, respiración errática, pérdida de control de esfínteres.  Clónica: Movimiento de las extremidades en actitud de remo, movimientos de masticación. Tiene una duración variable (es decir, de segundos a varios minutos o incluso sin parar)
  4. Período postictal. Aparece tras la crisis. Los animales muestran una mentalidad y un ritmo de marcha anormal, puede haber ceguera temporal, hambre, ataxia, agresividad: Dura de minutos a horas

DIAGNÓSTICO

La EI se diagnostica descartando todas las demás causas posibles de convulsiones mediante un examen neurológico normal, pruebas de laboratorio normales (por ejemplo, hemograma, química sérica, ácidos biliares, función tiroidea), una resonancia magnética cerebral normal y un análisis del líquido cefalorraquídeo normal.

TRATAMIENTO

La terapia específica implica el uso de anticonvulsivos. La actividad convulsiva tiende a ser más grave y más difícil de controlar en los perros de razas grandes. En estas razas, se recomienda iniciar el uso de anticonvulsivos después del segundo o tercer episodio de convulsiones si se sospecha de epilepsia primaria o estructural. Si las convulsiones no están bien controladas, la frecuencia y la duración de la actividad convulsiva pueden aumentar y dar lugar a grupos (clusters) de convulsiones (múltiples convulsiones que se producen en un período de tiempo de 24 a 48 horas), status epiléptico (actividad convulsiva continua) y muerte.

Principios generales de la terapia

  • Esperar a evaluar la eficacia hasta que el anticonvulsivo(s) haya alcanzado el steady state (La eliminación plasmática de un fármaco iguala a su absorción, con oscilaciones considerables de las concentraciones plasmáticas). El tiempo para alcanzar el steady state varía según los fármacos.
  • Evaluar la eficacia mediante la monitorización de la frecuencia de las convulsiones antes de la iniciación o antes de los cambios en la medicación anticonvulsiva en comparación con la frecuencia de las convulsiones una vez que el fármaco(s) ha alcanzado el steady state.
  •  No interrumpir o reducir la dosis de los anticonvulsivos anteriores hasta que se haya logrado el control de las convulsiones, a menos que los efectos secundarios intolerables o los problemas médicos requieran dicha reducción/discontinuación.
  • Los niveles del fármaco medidos en steady state son la única forma precisa de determinar el nivel de un anticonvulsivo en un paciente individual, ya que cada perro puede metabolizar los fármacos de forma diferente.

Anticonvulsivos de primera elección

1) Fenobarbital: La dosis recomendada es de 2-5 mg/kg PO q 12 horas. El tiempo para alcanzar el steady state es de 2-3 semanas. Los niveles séricos mínimos deseados son de 15-45 µg/mL. Sin embargo, debido a la preocupación por la hepatopatía inducida por el fenobarbital a niveles altos, el nivel máximo recomendado es de 30ug/L. Los efectos secundarios comunes incluyen polidipsia, poliuria, polifagia, sedación y ataxia.  El fenobarbital se metaboliza en el hígado y no debe utilizarse en perros con hepatopatía. El fenobarbital suele provocar un aumento de la fosfatasa alcalina y de la alanina aminotransferasa en suero. El aumento puede ser no patológico o puede representar una hepatopatía inducida por el fenobarbital. Si los ácidos biliares se elevan, retirar el fenobarbital.

2) Bromuro de potasio (KBr): La dosis inicial de carga es de 100 mg/kg PO q 24 hrs x 4-6 días. Si se miden los niveles de bromuro en suero en los primeros días después de completar dosis inicial de carga, los niveles deberían acercarse al rango terapéutico. Sin embargo, el steady state no se alcanza hasta pasados 3-4 meses. La dosis de mantenimiento de KBr es de 30-40 mg/kg PO q 24 hrs. Se necesitan 2-3 semanas antes de que el bromuro sérico alcance el 50% del rango objetivo, y 3-4 meses antes de que esté en steady state. Mantener un nivel de Br sérico de 1-2 mg/mL si el KBr se utiliza junto con el fenobarbital, o un nivel sérico de 2-3 mg/mL cuando se utiliza solo. Algunos perros requieren y toleran niveles tan altos como 4 mg/mL. La dosis máxima siempre viene dictada por la respuesta clínica del paciente. Los niveles de bromuro se comprueban 1 y 4 meses después de iniciar la terapia de mantenimiento, y luego cada 6-12 meses. Los efectos adversos incluyen ataxia, sedación transitoria, poliuria, polidipsia, polifagia, vómitos. Dividir la dosis diaria y administrarla cada 12 horas con la comida puede prevenir los efectos secundarios gastrointestinales, como los vómitos.

4) Combinación de Fenobarbital y KBr: Los dos fármacos suelen funcionar bien juntos para los perros con epilepsia de difícil manejo. Cuando el KBr se utiliza como fármaco complementario, la dosis recomendada es de 15-30 mg/kg PO q 24 horas. Los efectos secundarios (por ejemplo, ataxia, letargo, poliuria, polidipsia, etc.) pueden verse aumentados cuando se combinan los fármacos. Puede aparecer una ligera debilidad de las piernas traseras y ataxia aproximadamente un mes después de añadir KBr o dos semanas después de añadir fenobarbital.

Anticonvulsivos de segunda elección

Estos anticonvulsivos pueden utilizarse como fármacos únicos o junto con el fenobarbital, el KBr o una combinación de fenobarbital/KBr. Aunque figuran como anticonvulsivos de segunda elección, la administración de zonisamida y levetiracetam como fármacos de primera elección está aumentando en la práctica clínica. La eficacia varía de un perro a otro.

1) Zonisamida: La dosis recomendada es de 5-10 mg/kg PO q 12 horas. El tiempo hasta el staedy state es de aproximadamente 1 semana. El fenobarbital aumenta el metabolismo de la zonisamida, por lo que se recomienda administrar el extremo superior del rango de dosis (10 mg/kg PO q 12 h) cuando se utilicen estos fármacos en combinación. A las dosis recomendadas, el fármaco es bien tolerado y tiene muy pocos efectos secundarios. Sin embargo, se trata de un fármaco basado en sulfonamidas que ocasionalmente puede causar hepatopatía (poco frecuente), anorexia, queratoconjuntivitis sicca, hipotiroidismo, acidosis tubular renal y cálculos urinarios. Se debe realizar un control adecuado de estos posibles efectos secundarios cuando el fármaco se administra a dosis más altas durante períodos prolongados. Los niveles del fármaco no se miden de forma rutinaria, pero pueden hacerse 1-2 semanas después de iniciar la terapia o después de un cambio de dosis. El rango terapéutico humano de 10-40 µg/mL también se utiliza para los perros, y las muestras se toman 1 hora antes de la siguiente dosis programada.

2) Levetiracetam: Para el levetiracetam regular, la dosis recomendada es de 20-30 mg/kg PO q 8 horas. Esta forma tiene una vida media corta (unas 3 horas), por lo que nunca se alcanza un steady state y es imprescindible una dosis constante. Para el levetiracetam de liberación sostenida (Keppra XR®), la dosis es de 30 mg/kg PO q 12 horas y es más fácil alcanzar un steady state de niveles terapéuticos del fármaco con esta forma. El metabolismo hepático del levetiracetam es mínimo. El fenobarbital aumenta el metabolismo del levetiracetam, por lo que la frecuencia y la dosis de levetiracetam deben aumentarse cuando se administran los dos fármacos juntos. El levetiracetam es muy seguro. No se producen efectos secundarios, o éstos son mínimos, cuando se administran dosis muy superiores a la dosis inicial recomendada o cuando el fármaco se administra con una frecuencia superior a las 8 horas por vía oral.

3) Imepitoína: La dosis recomendada es de 10 mg/kg PO q 12 h. La dosis puede aumentarse en incrementos del 50-100% hasta un máximo de 30 mg/kg PO q 12 h. La incidencia de efectos secundarios es mayor que la del fenobarbital e incluye sedación, ataxia, polidipsia y polifagia.

Recomendaciones sobre cuándo iniciar los anticonvulsivos

Los anticonvulsivos suelen iniciarse después de la segunda o tercera convulsión única bien documentada, después de cualquier cluster de convulsiones, o cuando se produce un status epiléptico. Los anticonvulsivos pueden no ser necesarios si las convulsiones son leves, de corta duración y se producen <2-4 veces al año en una raza de perro pequeña. Es importante hablar con el cliente los beneficios, riesgos y requisitos de supervisión de los anticonvulsivos.

Recomendaciones sobre cuándo y cómo suspender los anticonvulsivos

Dado que la mayoría de los anticonvulsivos son adictivos, su interrupción brusca puede dar lugar a crisis de abstinencia. Cuando se intenta retirar un anticonvulsivo, la dosis se reduce lentamente a lo largo de 4-8 semanas. Una excepción es el KBr, ya que los niveles del fármaco caen muy lentamente. Si la mascota ha estado libre de convulsiones durante ≥1 año, se puede intentar retirar la medicación. Sin embargo, si se producen convulsiones durante el período de retirada de la medicación se debe reanudar el anticonvulsivo a las dosis que originalmente controlaban las convulsiones.

Los perros que pueden dejar de tomar anticonvulsivos suelen ser aquellos que tienen epilepsia estructural, es decir, convulsiones causadas por un proceso de enfermedad subyacente que fue tratado con éxito o convulsiones reactivas asociadas a enfermedades metabólicas o toxicosis. Es muy inusual que los perros con epilepsia primaria puedan estar sin medicación anticonvulsiva, y por lo general, no se recomienda retirar la medicación a menos que se produzcan enfermedades hepáticas u otros efectos adversos intolerables.

PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO

El propietario debe llevar un registro de las convulsiones. El registro debe incluir la hora de inicio, la descripción y la duración de cada ataque. Debe anotarse cualquier cambio reciente en la medicación, la dieta y el entorno. Hay que revisar el registro cada 6-12 meses para determinar la necesidad de modificar el tratamiento anticonvulsivo. Pueden ser necesarias evaluaciones más frecuentes si la actividad convulsiva se produce más de una vez cada 6-8 semanas.

Se recomienda la evaluación de los niveles de fenobarbital y KBr cada 6-12 meses, o según sea necesario al ajustar la medicación y cuando aparezcan signos de intoxicación.

Se debe educar a los propietarios en que la mayoría de los animales afectados necesitan medicación de por vida. Pueden ser necesarios ajustes de la dosis a medida que se desarrolla la tolerancia al fármaco o los efectos secundarios. Informar a los propietarios de los efectos secundarios del medicamento para evitar problemas de cumplimiento. Hay que formar al propietario sobre cuándo (por ejemplo, convulsiones prolongadas, convulsiones en clusters, status epiléptico, etc.) debe buscar atención de emergencia para su mascota. También se puede entrenar a los propietarios para que administren diazepam rectal en casa en determinadas circunstancias (por ejemplo, convulsiones en clusters, el perro vive a gran distancia de la ayuda veterinaria, etc.).

El pronóstico de la epilepsia idiopática es variable porque el control de las convulsiones es difícil de predecir para cualquier paciente en particular.

PATOLOGÍAS

Cistitis bacteriana

La infección del tracto urinario (ITU) se produce cuando un trastorno en los mecanismos de defensa del huésped permite que un agente infeccioso se adhiera, se multiplique y persista dentro del tracto urinario. Las ITU pueden producirse en cualquier lugar del tracto urinario, incluida la vejiga urinaria (es decir, cistitis). La cistitis bacteriana es mucho más común que la cistitis fúngica y son más comunes en los perros que en los gatos.

Aproximadamente el 14% de los perros desarrollarán una ITU bacteriana a lo largo de su vida. En cambio, en gato, las ITU solo representan aproximadamente el 1-3% de todos los casos de trastornos del tracto urinario inferior. La incidencia de la ITU bacteriana en los gatos aumenta con la edad. En perros, la cistitis bacteriana es más común en las hembras que en los machos, pudiendo afectar a cualquier edad o raza de perro.

 

ETIOLOGIA

La cistitis bacteriana suele producirse por la migración ascendente de las bacterias desde los genitales y la uretra hasta la vejiga urinaria, normalmente estéril. Las bacterias de recto, periné y genitales son las principales fuentes. Para causar una cistitis bacteriana, las bacterias deben superar los mecanismos de defensa normales. Varios mecanismos de defensa locales ayudan a resistir la infección. El flujo de orina elevado y la micción eliminan las bacterias poco adherentes. La proteína Tamm-Horsfall, los glicosaminoglicanos de la pared de la vejiga, la IgA secretora y el uromucoide ayudan a evitar la adherencia bacteriana. Si las bacterias invaden el uroepitelio, éste puede exfoliarse de forma similar a la apoptosis para eliminar las bacterias a través del flujo de orina; los neutrófilos también se infiltran en el uroepitelio. Por último, las características y los componentes específicos de la orina (p. ej., pH extremo, hiperosmolaridad, sales, urea,…), ayudan a minimizar las posibilidades de crecimiento y supervivencia de las bacterias. Las defensas sistémicas del huésped ( la inmunidad celular y la humoral) también actúan para evitar la propagación hematógena de las bacterias hacia o desde el tracto urinario.

E. coli es el patógeno bacteriano más comúnmente aislado en perros y gatos con cistitis bacteriana (40-50% de todos los casos) seguida de Enterococcus, Staphylococcus y Streptococcus spp. (25-30% de los casos). Con menor frecuencia se reportan Klebsiella, Pasteurella, Pseudomonas, Corynebacterium y otras spp.. Aproximadamente el 25-30% de los perros y gatos con cistitis bacteriana tienen más de un patógeno infeccioso. Las complicaciones de la cistitis bacteriana no tratada pueden incluir disfunción del tracto urinario inferior, pielonefritis, cistitis polipoide, cistitis enfisematosa, urolitiasis, prostatitis e infertilidad.

Existen afecciones concurrentes o factores predisponentes que pueden aumentar el riesgo de cistitis bacteriana como la enfermedad o la insuficiencia renal, neoplasia del tracto urinario inferior, diabetes mellitus, urolitiasis, anomalías anatómicas congénitas del tracto urinario ( p. ej. uréter ectópico, uraco persistente, vulva hipoplásica en perro), la incontinencia o la estasis urinaria, el sondaje uretral permanente y el uso de medicamentos inmunosupresores.  Otros factores como hipertiroidismo y uretrostomía perineal en gatos o hiperadrenocorticismo en perros también pueden ser factores concurrentes y/o predisponentes. Los trastornos predisponentes pueden tener predisposiciones de sexo, raza o edad.  En gatos, la cistitis bacteriana es más probable que esté asociada a una enfermedad sistémica que en perros.

Clasificaciones

Actualmente, la cistitis bacteriana puede clasificarse como cistitis bacteriana esporádica o recurrente

Cistitis esporádica: Las cistitis bacteriana esporádicas (anteriormente denominadas ITU simples y sin complicaciones) son aquellas en las que no existe ninguna anomalía anatómica, neurológica o funcional subyacente. El individuo está por lo demás sano y ha tenido <3 episodios sospechosos en los últimos 12 meses. Algunos pacientes pueden tener cistitis bacteriana esporádica con comorbilidades y/o anormalidades del tracto urinario, y no desarrollar cistitis bacteriana recurrente.

Cistitis recurrente: Las cistitis bacteriana recurrentes (antes denominadas ITU complicadas) suelen producirse en presencia de una anomalía anatómica o funcional, o de una comorbilidad que predispone al paciente a infecciones persistentes, infecciones recurrentes o al fracaso del tratamiento. Se considera que los animales sexualmente intactos, la mayoría de los gatos y los perros con factores predisponentes tienen ITU complicadas.

DIAGNOSTICO

Hallazgos de la exploración física/historia, signos clínicos:

Los animales con cistitis bacteriana pueden mostrar o no signos clínicos. En un estudio de 155 gatos con ITU confirmada por cultivo de orina, el 35% no mostraba signos del tracto urinario inferior3. Las posibles anomalías incluyen hematuria macroscópica, estranguria, polaquiuria, disuria, incontinencia urinaria, signos de obstrucción uretral, polidipsia, poliuria y secreción del prepucio o la vagina. En ocasiones, los signos clínicos asociados a enfermedades predisponentes concurrentes pueden ser más prominentes que los signos referidos a la cistitis.

Análisis de orina:

Se debe realizar un análisis de orina completo que incluya el examen del sedimento de orina. Las muestras de orina deben ser recogidas por cistocentesis para minimizar la posible contaminación de la microflora uretral o genital distal. La gravedad específica de la orina puede ser variable, sobre todo en perros. El análisis con tira reactiva puede mostrar hematuria y proteinuria. La hematuria observada en el análisis con tira reactiva se asocia de forma significativa con una ITU en perros, pero no en gatos. Los parámetros de leucocitos (esterasa leucocitaria) y nitritos en las tiras reactivas no son fiables en perros y gatos, y no deberían utilizarse para diagnosticar una ITU.

La presencia de leucocitos en el sedimento urinario (piuria) indica inflamación del tracto urinario, pero no necesariamente infección.  La hematuria (>5 glóbulos rojos/hpf) y la piuria (>3-5 glóbulos blancos/hpf) se observan en el 28-77% de los gatos con bacteriuria subclínica y en el 35-100% de los gatos con ITU6. La hematuria también puede estar presente en hasta el 70% y la piuria en hasta el 77% de los gatos con cistitis idiopática felina6. Aunque la piuria se observa en muchos casos de cistitis bacteriana, la ausencia de piuria no la descarta. Algunos animales inmunocomprometidos por una enfermedad sistémica no presentan una respuesta inflamatoria.

La visualización de bacterias en muestras de sedimento urinario húmedo sin teñir o teñido no se correlaciona del todo con unos resultados positivos del urocultivo. La sensibilidad y la especificidad para la detección de cistitis bacteriana en el sedimento de orina sin teñir para perros y gatos es del 82,4% y del 76,4%, respectivamente4. En un estudio de muestras de orina de 252 perros y 52 gatos, el 20,5% tenía pseudobacteriuria y no se observaron bacterias en el 25,1% de las muestras infectadas confirmadas por cultivo5. La sensibilidad para la detección de bacilos es mejor cuando hay >10.000 bacterias/mL. Los cocos son más difíciles de detectar y normalmente se necesitan >100.000 bacterias/mL para una visualización fiable.

La tinción de las muestras de sedimento de orina con la tinción de Gram o el nuevo azul de metileno puede aumentar la precisión del diagnóstico4.  La sensibilidad y especificidad para la detección de la cistitis bacteriana en el sedimento de orina sin teñir para los gatos es del 75,9% y del 56,7%, respectivamente4. Las muestras de sedimento de orina teñidas con Wright y secadas al aire tuvieron una sensibilidad del 82,8% y una especificidad del 98,7%2.

Cultivo bacteriano:

El cultivo de la orina recogida por cistocentesis se considera el patrón de oro para el diagnóstico de la cistitis bacteriana. Un crecimiento de >1000 ufc/mL se considera significativo en las muestras recogidas por cistocentesis, mientras que las muestras recogidas durante a partir de medio chorro requieren >100.000 ufc/mL para ser significativas. En cualquier paciente con cistitis recurrente debe realizarse un cultivo de orina. Aunque proporcionan una información valiosa, algunos clínicos no realizan rutinariamente cultivos de orina en pacientes con las anteriormente llamadas ITU simples, o en casos en los que se sospecha una cistitis esporádica.

Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos (antibiograma): Las pruebas de susceptibilidad deben realizarse en un laboratorio de microbiología y son necesarias para orientar la selección de los antibióticos adecuados.

Radiografía: Debe realizarse una radiografía simple para buscar urolitos y otras anomalías del tracto urinario, especialmente en animales con IU complicada.

Ecografía: En los casos de cistitis bacteriana recurrente, la ecografía puede utilizarse para evaluar la presencia de urolitos, otras anomalías del tracto urinario, comorbilidades, y/o para ayudar a la recogida de muestras de biopsia de la mucosa vesical.

Biopsia/Histopatología: Las muestras de biopsia de la mucosa de la vejiga pueden enviarse no sólo para histopatología, sino también para cultivo, especialmente en los casos en los que los signos clínicos persisten junto con los resultados negativos del cultivo de orina.

Otras pruebas: La cistoscopia también es útil para evaluar las anomalías anatómicas que pueden contribuir a las infecciones crónicas o recurrentes.

TRATAMIENTO

La piedra angular de la terapia es el tratamiento con antibióticos. La selección de antibióticos se debe basar en los resultados de los cultivos y la susceptibilidad. Sin embargo, algunos pacientes con ITU simples pueden ser tratados empíricamente sin pruebas de cultivo y susceptibilidad.

En gatos, debido a la probabilidad de que existan condiciones médicas concurrentes, se considera que la mayoría de los gatos tienen ITU complicadas. En perros, Las prácticas de administración de antimicrobianos siguen siendo una prioridad debido a la preocupación por la resistencia a los antimicrobianos. Un estudio reciente descubrió que el 70% de los aislados bacterianos recogidos por cistocentesis en perros sanos eran multirresistentes, y el 65,91% de los aislados bacterianos de perros con cistitis eran multirresistentes8.

Tratamiento de las ITU esporádicas

Debido a la baja incidencia de ITU en gatos que presentan signos de enfermedad del tracto urinario inferior felino, rara vez está indicado el tratamiento empírico con antibióticos.

Tanto en perros como en gatos, en casos que se tuviera que iniciar una terapia antibiótica en lugar de, o mientras se esperan los resultados de los cultivos y la sensibilidad, un antibiótico de primera línea como la amoxicilina o el trimetoprim-sulfonamida son selecciones apropiadas. La Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas de los Animales de Compañía (ISCAID) reporta la amoxicilina (11-15 mg/kg PO q 8 hrs) como el fármaco más utilizado y se recomienda como primer fármaco empírico a administrar. El Trimetoprim-sulfonamida (15-30 mg/kg PO q 12 h) es una opción alternativa de primera línea/empírica. El ISCAID no recomienda la amoxicilina-ácido clavulánico como fármaco de primera línea debido a la falta de evidencia sobre la necesidad del ácido clavulánico al no estar clara la farmacocinética del ácido clavulánico en la orina. Los antibióticos se administran normalmente durante 3-5 días. La mejoría de los signos clínicos suele producirse en las 48 horas siguientes al inicio del tratamiento.

Un estudio clínico prospectivo a doble ciego demostró tasas similares de curación microbiológica y clínica de la ITU simple en perros que recibieron un protocolo de alta dosis y corta duración (HDSD) de enrofloxacina a 18-20 mg/kg PO q 24 horas durante 3 días o amoxicilina-clavulanato a 13,75-25 mg/kg PO q 12 horas durante 14 días. Las concentraciones urinarias de enrofloxacina son notablemente superiores a las concentraciones alcanzadas en el plasma. La ciprofloxacina tiene una baja biodisponibilidad en los perros y no debe utilizarse. Este protocolo HDSD no se ha evallaudo en perros con ITU complicadas y no debería utilizarse en gatos debido al mayor riesgo de toxicidad en la retina. La pradofloxacina a 5 mg/kg PO q 24 horas parece ser una terapia más segura y eficaz para las ITU en gatos.

Durante el periodo de tratamiento inicial de la cistitis bacteriana esporádica, la administración de analgésicos (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos) puede aliviar los signos clínicos. Se puede añadir un antimicrobiano al tratamiento 3-4 días después si los signos persisten o empeoran. También puede iniciarse un tratamiento empírico a la espera de los resultados de los cultivos de orina y reevaluarlos una vez que estén disponibles.

Tratamiento de la ITU recurrente

Todos los pacientes con ITU recurrentes deberían someterse a un cultivo de orina y pruebas de susceptibilidad. Mientras los resultados del cultivo están pendientes, puede iniciarse la terapia con un antimicrobiano de primera línea ( amoxicilina la principal opción). Se puede volver a evaluar la elección del antimicrobiano en función de los resultados del cultivo de orina. En un estudio, los aislados multirresistentes de E. coli y Staphylococcus spp. eran más comunes en las ITU recurrentes (el 36% de los casos) en comparación con las ITU esporádicas. Además si se había administró amoxicilina, doxiciclina o enrofloxacina en los 30 días anteriores, había una mayor resistencia de los uropatógenos a estos medicamentos7.

Según la ISCAID, los pacientes con ITU recurrente pueden ser tratados durante periodos de 3 a 5 días cuando se produce la reinfección y con un tratamiento de 7 a 14 días para las infecciones persistentes o recidivantes. Además, se debe identificar y tratar cualquier factor predisponente.

Se han utilizado varias terapias auxiliares en pacientes tanto para el tratamiento como para la prevención de la cistitis bacteriana. El extracto de arándano se ha comercializado para su uso en animales como ayuda para el tratamiento de las ITU. Los arándanos contienen proantocianidinas, que pueden interferir en la adhesión de E. coli al uroepitelio al alterar o reducir las fimbrias bacterianas. Cada producto de arándanos debe probarse individualmente. En la actualidad, el ISCAID declara que no hay suficientes pruebas que respalden el uso del extracto de arándano rojo para el tratamiento de la cistitis bacteriana existente o para la prevención de la cistitis bacteriana recurrente.

En los casos de cistitis bacteriana esporádica en los que los signos clínicos se han resuelto tras el tratamiento, no se recomienda realizar un análisis de orina y un cultivo de seguimiento. En los periodos de tratamiento de corta duración (de 3 a 5 días), tampoco se recomienda el cultivo de orina entre tratamientos. En las terapias más largas, el beneficio del cultivo entre tratamientos no está claro. Después de terapias con clara curación clínica, el cultivo de orina puede realizarse 5-7 días después de acabada la terapia para confirmar la resolución exitosa de la cistitis bacteriana. Para los pacientes tratados por un período más largo, el cultivo de orina puede ser una consideración razonable después de 5-7 días de tratamiento, siendo los cultivos positivos una indicación para evaluar el cumplimiento del cliente y diagnósticos adicionales.

PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO

El pronóstico general es bueno, siempre que se instituya una terapia antimicrobiana apropiada y se continúe durante un período de tiempo adecuado. Las posibles complicaciones de la cistitis bacteriana no tratada o no resuelta incluyen cistitis polipoide, cistitis enfisematosa, urolitiasis, pielonefritis e infertilidad.

Pueden producirse recaídas, reinfecciones y sobreinfecciones.

La recaída se define como la reaparición de una cistitis bacteriana causada por el mismo organismo que la infección anterior. Las recaídas suelen producirse días o semanas después de finalizar el tratamiento inicial y reflejan un tratamiento incompleto de la infección original. Las recaídas pueden producirse debido a una dosificación inadecuada de los antibióticos, a una duración demasiado corta del tratamiento, al uso de un antibiótico inadecuado, o a la presencia de factores de complicación que afectan a los mecanismos de defensa del tracto urinario. Se recomienda realizar cultivos de orina adicionales en los pacientes con infecciones recidivantes, ya que los patrones de susceptibilidad pueden cambiar.

La reinfección se define como la infección por un organismo diferente después de que el tratamiento exitoso de una infección inicial se haya documentado mediante un urocultivo negativo. Las reinfecciones pueden ocurrir en momentos variables. Si la reinfección se produce con poca frecuencia, puede seguir tratándose como un simple caso de cistitis bacteriana. Sin embargo, las reinfecciones frecuentes (≥3 al año) deben tratarse como una cistitis complicada. En esta situación debe realizarse una evaluación de las condiciones predisponentes.

Las sobreinfecciones se producen cuando un nuevo organismo bacteriano coloniza la vejiga urinaria mientras el paciente recibe un tratamiento antimicrobiano. La nueva especie o cepa bacteriana suele ser resistente a múltiples fármacos. Las sobreinfecciones se tratan como cistitis complicadas. Puede ser necesario el uso de más de un antimicrobiano para tratar todas las especies bacterianas presentes.

La ISCAID no recomienda el uso de antimicrobianos de forma profiláctica. La identificación y el tratamiento exitoso de cualquier condición predisponente (si es posible) pueden ayudar a prevenir la recaída o la reinfección.

La cistitis bacteriana iatrogénica es una complicación frecuente de las sondas uretrales permanentes pudiendo afectar a más de la mitad de los animales con sondas. La incidencia de ITUs bacterianas aumenta con la duración del cateterismo, con la diuresis concurrente, y en pacientes tratados con antimicrobianos o corticosteroides. No se recomienda la administración profiláctica de antibióticos a los pacientes con catéteres urinarios permanentes. No previene la ITU iatrogénica y puede aumentar la posibilidad de resistencia de los uropatógenos. Se recomienda el uso de un sistema de recogida cerrado para los pacientes con sondas urinarias permanentes.

 

1.- Chew DJ, Richardson R: Canine Urinary Tract Infections: Diagnosis & Treatment Strategies. Western Veterinary Conference 2013.

2.- Dorsch R, Teichmann-Knorrn S, Sjetne Lund H: Urinary tract infection and subclinical bacteriuria in cats: A clinical update. J Feline Med Surg 2019 Vol 21 (11) pp. 1023-1038.

3.- Martinez-Ruzafa I, Kruger JM , Miller R, et al: Clinical features and risk factors for development of urinary tract infections in cats. J Feline Med Surg 2012 Vol 14 (10) pp. 729-40.

4.- Pressler B, Bartges JW, Ettinger SJ : Urinary Tract Infections. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th ed. St. Louis, Elsevier Saunders 2010 pp. 2036-2046.

5.- Scarpa P, Vitiello T, Riedo L, et al: Urinary Tract Infections in Dogs and Cats: Urine Culture versus Urinalysis. 24th ECVIM-CA Congress 201.

6.- Weese JS, Blondeau J, Boothe D, et al: International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. Vet J 2019 Vol 247 pp. 8-25.

7.- Wong C, Epstein SE, Westropp JL: Antimicrobial susceptibility patterns in urinary tract infections in dogs (2010-2013). J Vet Intern Med 2015 Vol 29 (4) pp. 1045-52.

8.- Yamanaka AR, Hayakawa AT, Rocha ÍSM, et al: The Occurrence of Multidrug Resistant Bacteria in the Urine of Healthy Dogs and Dogs with Cystitis. Animals (Basel) 2019 Vol 9 (12) pp. 1087.

PATOLOGÍAS

Leptospirosis

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica causada por espiroquetas patógenas del género Leptospira, de distribución mundial, que afecta a la mayoría de las especies de mamíferos

ETIOLOGIA

Las leptospiras son espiroquetas filamentosas, gramnegativas y móviles. Actualmente están clasificadas en serovares basados en sus diferencias serológicas. Los serovares son organismos antigénicamente distintos dentro de la especie. Los serovares que están relacionados antigénicamente (comparten antígenos comunes) se han clasificado ahora en serogrupos. Los miembros del mismo serogrupo pueden dar lugar a reacciones cruzadas con los métodos de detección de anticuerpos. Existen más de 250 serovares de L. interrogans que se clasifican en serogrupos relacionados antigénicamente. Al menos 10 serogrupos son importantes para perros y gatos. Recientemente, la clasificación genotípica basada en el parentesco genético ha definido 20 especies en el género Leptospira.

Los serogrupos más comunes (y sus huéspedes reservorios) incluyen Canicola (perro), Icterohaemorrhagiae (rata), Grippotyphosa (mapache, mofeta, marsupiales), Pomona (vaca, cerdo), Hardjo (vaca), Bratislava (rata, cerdo, caballo) y Autumnalis (ratón). Varios serogrupos son más comunes en ciertas áreas geográficas.

Los principales serogrupos encontrados en perros en Europa incluyen Grippotyphosa, Australis, Pomona, Icterohaemorrhagiae, Sejroe y Canicola.

En un estudio de prevalencia en España7, según las zonas geográficas, el Norte tuvo la mayor seroprevalencia (38,0%), seguido del Sur (29,4%), el Centro (28,6%), el Mediterráneo (22,3%) y el Noroeste (22,2%).

Se han reportado pocos casos de leptospirosis clínica en gatos. Los gatos parecen ser más resistentes a la infección que los perros. En un estudio en España8, se detectaron anticuerpos contra Leptospira en 10/244 gatos; con un 4,1% de resultados positivos. Los títulos oscilaron entre 1:20 y 1:320 (serovares Ballum; Bataviae; Bratislava; Cynopteri; Grippotyphosa Mandemakers; Grippotyphosa Moskva; Pomona; y Proechimys). El serovar más común fue Cynopteri. En este estudio, también se detectaron serovares no descritos previamente en gatos en España; lo que sugiere la presencia de al menos 4 especies diferentes de leptospiras patógenas en el país (L. borgpetersenii; L. interrogans; L. kirschneri; y L. noguchii)

Otros estudios serológicos han evaluado la seroprevalencia de Leptospira spp. en gatos.  La seroprevalencia ha variado en función de la ubicación, por ejemplo, <3% en el Medio Oeste de EE.UU., 20% en Alemania, 27% en Irán.2,6 Un estudio de Francia reportó informó de una mayor seroprevalencia en gatos con signos de disfunción renal y hepática; sin embargo, otro estudio no encontró tal diferencia

Los organismos leptospíricos prefieren ambientes cálidos, húmedos y alcalinos. Es más probable que se encuentren en aguas estancadas o de movimiento lento. Las inundaciones pueden saturar el suelo con organismos, impedir la evaporación de la orina de los animales contaminantes y prolongar la supervivencia de los organismos en las aguas superficiales. Aunque no se replican fuera del hospedador, las Leptospira spp. pueden permanecer viables durante meses en entornos húmedos en condiciones óptimas. El pico de incidencia en los perros se produce de julio a noviembre, y a menudo sigue a períodos de fuertes lluvias o inundaciones. Las Leptospira spp. permanecen en el medio ambiente a través de la infección de hospedadores reservorios. Los hospedadores accidentales tienden a desarrollar una enfermedad clínica más grave y eliminan los organismos durante más tiempo en comparación con los hospedadores reservorios.

Se ha informado de que la exposición al ganado y a la fauna salvaje es un factor de riesgo. Los perros mantenidos en perreras abarrotadas también tienen una mayor prevalencia. Los perros de las zonas urbanas tienen más probabilidades de contraer leptospirosis por contacto con roedores infectados y su orina. El número de perros con leptospirosis en zonas urbanas ha aumentado.

Aunque cualquier raza puede verse afectada, los perros de pastoreo, los sabuesos, los perros de trabajo y los perros de raza mixta son los que corren un mayor riesgo. Los perros machos intactos también pueden tener un mayor riesgo de contraer leptospirosis. Los perros más jóvenes de menos de 6 meses de edad tienen más probabilidades de presentar signos clínicos graves y afectación hepática severa en comparación con los perros adultos.

Transmisión

Los animales pueden infectarse por contacto con orina infectada, por transferencia venérea o placentaria, por heridas de mordedura y por ingestión de tejidos infectados. La transmisión indirecta puede producirse a través de la exposición a fuentes de agua, suelo, alimentos o ropa de cama contaminados con orina o tejidos infectados. Las leptospiras pueden penetrar en las membranas mucosas, la piel húmeda o macerada y la piel rota.

FISIOPATOLOGÍA

Las leptospiras se multiplican rápidamente una vez que entran en el torrente sanguíneo. Los organismos se adhieren a las células endoteliales y provocan vasculitis, fugas vasculares, hemorragias e inflamación. A continuación, se propagan y replican en muchos órganos, como los riñones, el hígado, el bazo, los ojos, el tracto genital y el sistema nervioso central (SNC). La gravedad de la enfermedad depende de la virulencia del organismo y de la susceptibilidad del huésped. El periodo de incubación es de aproximadamente 7 días. A continuación, se produce la producción de anticuerpos para ayudar a eliminar los organismos.

El riñón es el primer órgano afectado por las leptospiras. Los organismos penetran en los capilares renales y entran en el intersticio. Las leptospiras se encuentran en las células tubulares renales proximales y en el lumen tubular dos semanas después de la infección, lo que indica que los organismos se eliminan en la orina. Las leptospiras pueden persistir en los riñones y ser eliminadas en la orina durante semanas o meses. La inflamación de los riñones puede afectar a la perfusión renal y disminuir la filtración glomerular. El daño endotelial también conduce a una lesión isquémica dentro del riñón.

El hígado es el segundo órgano principal afectado por las leptospiras. La disfunción hepática puede ocurrir por el daño de la toxina leptospiral. Finalmente, puede producirse necrosis centrilobular, oclusión del conducto biliar, fibrosis y hepatitis crónica. La hepatitis puede ser de tipo granulomatoso o linfoplasmocítico/neutrofílico.

Normalmente la infección con los serogrupos Canicola, Bratislava y Grippotyphosa se asocia con disfunción renal, y los serogrupos Icterohaemorrhagiae y Pomona están más asociados con la afectación hepática.

Las anormalidades pulmonares pueden ser secundarias a los efectos de la toxina leptospiral en el tejido pulmonar, y a la exudación de fluidos secundaria a la vasculitis. En perros con leptospirosis aguda se observa cada vez más el síndrome hemorrágico pulmonar leptospiral (SHPP) que puede producir hemorragia intraalveolar en ausencia de un marcado infiltrado celular inflamatorio y está asociado con altas tasas de mortalidad (hasta el 70%)5.

También pueden producirse anomalías hemorrágicas por una hemostasia primaria o secundaria anormal. En un estudio de 35 perros afectados, 14 estaban en situación de hipercoagubilidad y 7 en hipocoagubilidad1. En algunos pacientes puede producirse una coagulopatía intravascular diseminada (CID).

DIAGNÓSTICO

Hallazgos de la historia/examen físico, signos clínicos:

La leptospirosis puede manifestarse como una enfermedad peraguda, aguda, subaguda o crónica. Los pacientes jóvenes tienden a presentar signos clínicos más graves en comparación con los pacientes de mayor edad. La mayoría de los casos de leptospirosis aguda y mortal se dan en pacientes de menos de 6 meses.

La enfermedad aguda se asocia a una leptospiremia masiva y la muerte se produce con pocos signos. En las infecciones agudas, lo primero que aparece es fiebre, escalofríos e hipersensibilidad muscular generalizada. También pueden observarse vómitos, diarrea, rigidez de la marcha, deshidratación, ictericia, dolor abdominal, taquipnea, mala perfusión capilar, pulsos rápidos e irregulares, hemorragias petequiales, epistaxis, hematoquecia, melena y hematemesis. Puede haber oliguria o anuria. Los perros con infección aguda suelen estar deprimidos e hipotérmicos, pudiendo morir antes de que la afectación renal o hepática sea evidente.

Los perros con leptospirosis subaguda pueden tener una historia de anorexia, vómitos, polidipsia y pérdida de peso. Puede haber o no fiebre. Las anomalías clínicas pueden incluir deshidratación, hemorragias petequiales/equimóticas, membranas mucosas inyectadas, rigidez, artralgia, hiperestesia paraespinal, conjuntivitis y uveítis. Puede producirse intususcepción intestinal secundaria a la inflamación gastrointestinal. Las anomalías respiratorias pueden incluir taquipnea, disnea, tos, rinitis y amigdalitis. Pueden observarse riñones hinchados y dolorosos a la palpación abdominal o paraespinal. La afectación hepática puede provocar ictericia. La afectación del SNC puede provocar signos neurológicos.

La infección por los serogrupos Canicola, Bratislava y Grippotyphosa se asocian principalmente a la enfermedad renal o a la afectación hepática, mientras que los serogrupos Icterohaemorrhagiae y Pomona son más propensos a causar enfermedad hepática.

Hemograma

Durante la fase de leptospirémia puede observarse leucopenia, que puede ir seguida de leucocitosis, con o sin desviación a la izquierda. También puede haber anemia (hasta el 63%) y trombocitopenia (hasta el 58%).

Perfil bioquímico:

La mayoría (87-100%) de los perros con leptospirosis son azotémicos. La gravedad de la azotemia puede variar. Puede observarse hiponatremia, hipocloremia, hipocalemia, hipofosfatemia y/o hiperfosfatemia. Puede producirse una hipocalcemia leve junto con hipoalbuminemia. Puede producirse acidosis metabólica por insuficiencia renal y deshidratación, y en estos casos los niveles de bicarbonato sérico están disminuidos.

La enfermedad hepática suele ser menos grave que la renal, y los picos de elevación de las enzimas hepáticas se producen entre 6 y 8 días después del inicio de la enfermedad renal. Pueden producirse elevaciones de ALT, ALP, AST, LDH y bilirrubina. La elevación de ALP suele ser mayor que el aumento de la actividad de ALT. La hipoglucemia puede ocurrir con una disfunción hepática severa. Existen informes de perros con hepatitis crónica, sin afectación renal prominente. En un estudio, el 80% de los perros con leptospirosis tenían un aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, y el 69% eran hiperbilirrubinémicos3.

Los valores de amilasa y lipasa pueden estar aumentados debido a la liberación de tejidos hepáticos o intestinales inflamados, pancreatitis o disminución del aclaramiento renal. Los niveles de creatina quinasa pueden estar elevados, secundarios a la inflamación muscular.

Pruebas de coagulación:

Algunos perros con leptospirosis pueden tener fibrinógeno, Dímero-D y productos de degradación del fibrinógeno elevados. La actividad de la antitrombina puede estar disminuida. Entre el 6-50% de los perros presentan una prolongación del TP y del TPT. Los pacientes con leptospirosis pueden estar en estado de hipocoagulación o hipercoagulación.

Análisis de orina:

Puede detectarse glucosuria, proteinuria e hiperbilirrubinuria. El examen del sedimento puede revelar glóbulos rojos, glóbulos blancos y cilindros granulares. Las leptospiras no pueden verse en la orina sin una tinción especial o un microscopio de campo oscuro.

Radiografía:

En las radiografías torácicas pueden verse densidades alveolares intersticiales o nodulares, o consolidación alveolar. Los pacientes con LPHS suelen tener anomalías que aparecen inicialmente en los campos pulmonares caudal-dorsal. Estas anomalías son bilaterales y no lobares. En un estudio de 50 perros con leptospirosis, el 70% tenía cambios pulmonares radiográficos5.

Ecografía:

Los cambios detectados en los riñones incluyen renomegalia, pielectasia, aumento de la ecogenicidad cortical, derrame perinéfrico, reducción de la definición corticomedular y una banda medular de ecogenicidad aumentada. En un estudio de 35 perros con leptospirosis, el 100% tenía aumento de la ecogenicidad cortical9. Otros posibles cambios son la hipoecogenicidad del páncreas, el aumento de tamaño del páncreas, el engrosamiento de las paredes gástricas e intestinales, la esplenomegalia con una ecotextura esplénica moteada, la hipoecogenicidad hepática, el mucocele de la vesícula biliar, el engrosamiento de la pared biliar, el lodo biliar y la linfadeomegalia abdominal. En un informe, el 83% de los perros infectados presentaban cambios hepáticos y el 60% tenían anomalías biliares en la ecografía9.

Prueba de aglutinación microscópica (MAT):

La MAT es la prueba más utilizada para la leptospirosis en animales y es actualmente la prueba diagnóstica de elección en pacientes con signos clínicos. Los resultados de la MAT se refieren a serogrupos específicos; sin embargo, no discrimina los organismos a nivel de serovar debido a la reactividad cruzada.

En un estudio en España7, La seropositividad ( MAT≥ 1:100) fue más frecuente para los serovares Icterohaemorrhagiae (19,4%) y Bratislava (8,5%), seguidos de Grippotyphosa (7,2%), Australis (6,4%), Autumnalis (5,0%), Pomona (4,5%), Canicola (3,4%) y Saxkoebing (0,8%).

Se encontró una asociación entre la positividad (MAT≥ 1:100) y los machos (P= 0,003) y los perros de 6 años o más tenían un mayor riesgo de exposición (P= 0,001).

Un único título positivo de ≥1:800 a un serogrupo no cubierto por la vacunación es sugestivo de infección en un perro con signos clínicos compatibles. Sin embargo, no prueba la infección. Un estudio demostró que un único título de MAT de ≥1:800 tenía una sensibilidad del 22-67%, dependiendo del laboratorio de diagnóstico, y una especificidad del 69-100%10. La seroconversión en 2-4 semanas de diferencia que muestran un aumento de os títulos de anticuerpos de cuatro veces también sugieren una infección activa.

La terapia con antibióticos puede atenuar el aumento de un título de convalecencia. Los títulos postvacunales tienden a ser bajos, aunque se han medido en >1:3200. Un título de ≥1:3200 contra un serogrupo vacunado es sugestivo de enfermedad. Generalmente, los títulos postvacunales disminuyen 4 meses después de la vacunación, pero pueden permanecer altos si se produce una exposición continua a las cepas de campo. La magnitud del aumento del título no refleja necesariamente la gravedad de la enfermedad. Los títulos de MAT suelen ser negativos durante los primeros 7-10 días de la enfermedad aguda.

Prueba ELISA:

 La prueba ELISA de IgM aumenta dentro de la semana de la infección, y el título máximo generalmente ocurre dentro de las 2 semanas. La prueba ELISA de IgM es más sensible para detectar la infección temprana en comparación con la MAT. Los títulos de ELISA de IgG se desarrollan entre 2 y 3 semanas después de la infección, y normalmente el título máximo se alcanza en aproximadamente 1 mes. La prueba ELISA puede ser útil para distinguir la infección natural y la inmunidad inducida por la vacuna.

Pruebas de PCR:

Las pruebas de PCR pueden utilizarse para detectar el ácido nucleico de las leptospiras. La sangre es la muestra de elección durante la primera semana de infección, ya que el número de organismos es mayor en la sangre en ese momento. Después de 10 días de infección, los organismos se encuentran en mayor número en la orina. Si se desconoce el momento de la infección, se puede enviar tanto sangre como orina para reducir la posibilidad de resultados falsos negativos. La administración de antibióticos puede causar resultados falsos negativos. Los ensayos de PCR pueden detectar organismos en portadores subclínicos.

Tests rápidos In House:  

Se han desarrollado tests rápidos de detección de anticuerpos específicos de Leptospira en el suero canino. El WITNESS® Lepto (Zoetis) y el SNAP® Lepto (IDEXX) se vienen utilizando rutinariamente. La sensibilidad fue del 98% y la especificidad del 93,5% para WITNESS® Lepto cuando se comparó con la MAT6. En dos informes que evaluaron la correlación entre la detección de anticuerpos de Leptospira utilizando SNAP® Lepto y MAT, la concordancia general con un diagnóstico clínico de leptospirosis fue similar2,11.

TRATAMIENTO

La terapia antibiótica es esencial. Las penicilinas o la doxiciclina han sido tradicionalmente los tratamientos de elección. Las penicilinas no eliminan el estado de portador renal; sin embargo, la doxiciclina es eficaz para eliminar el estado de portador. Según el consenso del ACVIM de 2010 sobre la leptospirosis, la doxiciclina a 5 mg/kg PO, IV q 12 horas durante 2 semanas es el tratamiento de elección. Si no se tolera la doxiciclina, puede utilizarse ampicilina o penicilina G. Las fluoroquinolonas no deben utilizarse simultáneamente porque contribuyen a la resistencia antimicrobiana en otras bacterias. Las dosis son las siguientes

1) Doxiciclina 5 mg/kg q 12 hrs PO, IV durante 3 semanas2

2) Penicilina G 25.000-40.000 unidades/kg q 12 h IV, SC, IM durante 3 semanas2

3) Ampicilina 22 mg/kg q 6-8 horas IV durante 3 semanas2

Algunos clínicos han recomendado el uso de penicilina y sus derivados como terapia inicial para la leptospiremia. La duración óptima del tratamiento todavía requiere más investigación. El tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan los resultados del diagnóstico. Cuanto antes se administren los antibióticos, mayor será la posibilidad de revertir la lesión tisular causada por el organismo.

La fluidoterapia intravenosa se administra para corregir la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos, así como para reponer las pérdidas en curso. La deshidratación se corrige en 6-24 horas. Se administran fluidos de mantenimiento de 60 mL/kg/día más un 2,5-6% adicional de kg de peso corporal/día para mantener la diuresis.

Los perros que han sido rehidratados adecuadamente pero que están oligúricos (<2 mL/kg/h) o anúricos pueden recibir diuréticos. Se ha utilizado furosemida a 2-8 mg/kg IV o manitol al 20% a 0,5 g/kg IV durante 30-60 minutos para fomentar la formación de orina.

La diálisis peritoneal puede considerarse en el caso de perros que muestran evidencia de sobrecarga de volumen pero que siguen teniendo una producción de orina inadecuada; en el caso de perros con hiperpotasemia o azotemia graves; y/o en el caso de signos de uremia que no responden al tratamiento médico.

Se administran antieméticos a los pacientes con vómitos, y también pueden ser necesarios protectores gástricos. Se puede considerar la posibilidad de una terapia analgésica. También se administran tratamientos de apoyo para el hígado según sea necesario, como antioxidantes (por ejemplo, SAMe) y coleréticos (por ejemplo, ácido ursodesoxicólico). Si hay CID o hipoalbuminemia grave, pueden administrarse transfusiones de plasma o de sangre total, con precaución. La heparina en dosis bajas se administra simultáneamente a los perros con CID.

MONITORIZACION Y PRONOSTICO

En los perros con leptospirosis aguda, hemograma y perfiles bioquímicos se evalúan cada 24 horas. Si hay marcados desequilibrios electrolíticos y ácido-básicos, los valores se controlan con más frecuencia. La producción de orina debe controlarse cuidadosamente mientras el paciente está hospitalizado para asegurarse de que no se produce oliguria o anuria, y para comparar la ingesta de líquidos con la producción de líquidos.

Tras el alta, los perros afectados son reevaluados cada 1-3 semanas hasta que se estabilicen, y luego a los 1,3 y 6 meses. Se repiten hemograma y perfiles bioquímicos en las visitas de reevaluación. En la reevaluación inicial, pueden obtenerse títulos de anticuerpos de convalecencia. La azotemia debería resolverse gradualmente en 10-14 días. Los niveles de bilirrubina pueden volver a la normalidad más lentamente que la mejora de las concentraciones de ALT y ALP.

La leptospirosis suele responder muy bien al tratamiento antibiótico adecuado. El pronóstico de los perros tratados con fluidoterapia agresiva y antibióticos es bueno. Las tasas de supervivencia son del 80-90%. Los perros con enfermedad pulmonar y altas frecuencias respiratorias tienen un peor pronóstico. La infección por el serogrupo Pomona se ha asociado con una enfermedad renal más grave y peores resultados. Las posibles complicaciones incluyen la insuficiencia renal crónica y la hepatitis crónica activa. Hasta el 50% de los perros que sobreviven a la fase aguda de la leptospirosis tienen una función renal deteriorada durante >1 año.

PREVENCIÓN

El control de las poblaciones de roedores, la reducción del acceso a posibles fuentes de infección (por ejemplo, agua estancada) y el aislamiento de los animales infectados pueden ayudar a prevenir la propagación de la leptospirosis.

Vacunación:

Las vacunas caninas utilizadas en España contienen L. interrogans serovares Canicola e Icterohaemorragiae, aunque desde 2012 las vacunas también incluyen L. interrogans serovar Bratislava y L. kirshneri serovar Grippotyphosa7. Estas vacunas no son completamente protectoras frente a otros serovares que pueden causar la enfermedad, por lo que todavía es posible desarrollar leptospirosis postvacunal por la infección con otros serovares. La inmunización inicial implica 2-3 inyecciones a intervalos de 2-3 semanas. Se ha demostrado que las vacunas protegen contra los serogrupos de la vacuna durante al menos 6-8 meses, pudiendo llegar en algunos casos a una protección de 12 meses.

La vacunación contra la leptospirosis puede reducir la eliminación del organismo en la orina. Las vacunas deben administrarse anualmente. Aunque pueden producirse reacciones después de la vacunación con leptospirosis, se considera que estas vacunas no son más reactivas que otras vacunas administradas a los perros.

Potencial zoonótico

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica. Las personas pueden infectarse a través de la exposición ocupacional o recreativa. Los veterinarios, los agricultores, los cuidadores de animales y los trabajadores del sistema de alcantarillado tienen un mayor riesgo. La exposición también puede producirse a través de actividades recreativas, como la navegación, la natación en agua dulce y la caza. Las personas inmunodeprimidas y los niños son los que corren un mayor riesgo de infección. Las personas han contraído leptospirosis en zonas urbanas por exposición a orina de roedores infectados.

Los perros con leptospirosis son una fuente potencial de infección para las personas, por lo que debe evitarse el contacto con la orina de los animales infectados. Se utiliza ropa protectora, guantes y protección ocular cuando se manipulan perros hospitalizados. Las jaulas deben desinfectarse de forma rutinaria. Las leptospiras son sensibles a muchos desinfectantes (por ejemplo, lejía, yodóforos) y al secado. No se utiliza el lavado a presión para limpiar las zonas de las perreras ya que puede producirse la aerosolización de las leptospiras. No se debe pasear a los perros ni permitir que orinen en zonas utilizadas por otros perros. Los propietarios deben llevar guantes y lavarse las manos cuando entren en contacto con la orina de su perro hasta que se complete el tratamiento antimicrobiano.

 

1.- Barthélemy A, Magnin M, Pouzot-Nevoret C, et al: Hemorrhagic, Hemostatic, and Thromboelastometric Disorders in 35 Dogs with a Clinical Diagnosis of Leptospirosis: A Prospective Study. J Vet Intern Med 2017 Vol 31 (1) pp. 69-80.

2.- Curtis K M, Foster P C, Smith P S, et al: Performance of a recombinant LipL32 based rapid in-clinic ELISA (SNAP® Lepto) for the detection of antibodies against leptospira in dogs. Int J Appl Res Vet Med, 26 refs ed. 2015 Vol 13 (3) pp. 182-89.

3.- Knöpfler S, Mayer-Scholl A, Luge E, et al: Evaluation of clinical, laboratory, imaging findings and outcome in 99 dogs with leptospirosis. J Small Anim Pract 2017 Vol 58 (10) pp. 582-88.

4.- Kohn B: Leptospirosis - What's New? . Fourth International Society for Companion Animal Infectious Diseases Symposium 2016.

5.- Kohn B, Steinicke K, Arndt G, et. al: Pulmonary abnormalities in dogs with leptospirosis. J Vet Intern Med 2010 Vol 24 (6) pp. 1277-82.

6.- Lizer J, Velineni S, Weber A, et al: Evaluation of 3 Serological Tests for Early Detection Of Leptospira-specific Antibodies in Experimentally Infected Dogs. J Vet Intern Med 2018 Vol 32 (1) pp. 201-207.

7.- Lopez, M. C., A. Vila, J. Rodon and X. Roura (2019). "Leptospira seroprevalence in owned dogs from Spain." Heliyon 5(8): e02373.

8.- Murillo, A., R. Cuenca, E. Serrano, G. Marga, A. Ahmed, S. Cervantes, C. Caparrós, V. Vieitez, A. Ladina and J. Pastor (2020). "Leptospira Detection in Cats in Spain by Serology and Molecular Techniques." International Journal of Environmental Research and Public Health 17(5).

9.- Sonet J, Barthélemy A, Goy-Thollot I, et al: Prospective evaluation of abdominal ultrasonographic findings in 35 dogs with leptospirosis. Vet Radiol Ultrasound 2018 Vol 59 (1) pp. 98-106.

10.-Sykes JE, Hartmann K, Lunn KF, et al: 2010 ACVIM small animal consensus statement on leptospirosis: diagnosis, epidemiology, treatment, and prevention. J Vet Intern Med 2011 Vol 25 (1) pp. 1-13.

11.- Winzelberg SI, Tasse SM, Goldstein RE, et al: Evaluation of SNAP® Lepto in the diagnosis of Leptospirosis . Int J Appl Res Vet Med, 8 Refs ed. 2015 Vol 13 (3) pp. 193-98.

PATOLOGÍAS

Trombocitopenia Inmunomediada

La trombocitopenia inmunomediada (TIM) se refiere a la destrucción inmunomediada de las plaquetas. La trombocitopenia aparece cuando la destrucción de las plaquetas supera su producción por parte de los megacariocitos de la médula ósea.

Fisiología normal de las plaquetas

Las plaquetas se originan normalmente en los megacariocitos de la médula ósea y circulan por el torrente sanguíneo durante 7-10 días. Las plaquetas senescentes son eliminadas de la circulación por el sistema fagocítico mononuclear (SFM), principalmente en el bazo.

Cuando el colágeno subendotelial queda expuesto por una lesión vascular, se produce la activación de las plaquetas circulantes. Tras la activación, las plaquetas experimentan unos cambios de conformación que inician la adhesión al lugar de la lesión. A continuación, unos mecanismos intrínsecos conducen a la agregación y secreción de plaquetas. Cuando las plaquetas circulantes disminuyen, la trombopoyetina (TPO), producida por el hígado, induce la maduración de megacariocitos en médula ósea en plaquetas

ETIOLOGIA

La TIM se produce como enfermedad primaria o secundaria.

La TIM primaria no tiene una causa subyacente identificable para la destrucción de las plaquetas. Esta forma primaria es más común en los perros que en los gatos, aunque ambas formas son poco comunes en estas especies. En un estudio de 871 perros con trombocitopenia, el IMT sólo representaba 49 casos (5,6%)1.

La TIM secundaria está relacionada con numerosas causas potenciales, incluyendo la administración de fármacos, la leptospirosis, ehrlichiosis, neorickettsiosis, leishmaniosis, babesiosis, micosis sistémicas, bartonelosis, hepatozoonosis, virus del moquillo canino, hepatitis infecciosa canina, peritonitis infecciosa felina, virus de la leucemia felina (FeLV), virus de la inmunodeficiencia felina, panleucopenia felina, infecciones bacterianas, cistitis, pielonefritis, trastornos primarios de la médula ósea, neoplasias (p. ej. linfoma), lupus eritematoso sistémico, micoplasmas hemotrópicos, anaplasmosis, dirofilariosis, envenenamiento por picaduras de abejas, reacciones transfusionales y otras enfermedades inmunomediadas (p. ej. Anemia hemolítica autoinmune; IMHA).

La vacunación reciente también se ha implicado como una causa potencial de la TIM, pero no se ha establecido todavía una relación plena. En un estudio de 44 perros con IMT, no se encontró ninguna diferencia significativa en la prevalencia en los pacientes recientemente vacunados frente al grupo de control3.

En gato, la TIM es muy rara y la mayoría de los casos son secundarios a otras enfermedades.

 

PREVALENCIA

La trombocitopenia inmunomediada representa aproximadamente el 5-15% de los casos de trombocitopenia canina1. La TIM primaria es más común que la secundaria.

En un estudio de 61 perros trombocitopénicos, el 57% fueron diagnosticados con TMI primaria y el 28% con formas secundarias ( neoplasia linfoide/mieloide 9,8%, infección 9,8%, enfermedad hepática 5%, exposición a fármacos 3%)5. La TIM es al menos dos veces más común en las hembras que en los machos. Entre las razas sobrerrepresentadas se encuentran el cocker spaniel, el caniche miniatura, el caniche toy y el viejo perro pastor inglés. Se ha teorizado que los factores genéticos, en combinación con un desencadenante etiológico (p. ej., ambiental, infeccioso), son desencadenantes en las razas potencialmente predispuestas, pero se necesita más investigación. Los perros de mediana edad son los más afectados. En gatos no se ha documentado ninguna predisposición por sexo, edad o raza

FISIOPATOLOGIA

La patogénesis es poco conocida en el perro y el gato. Gran parte de lo que se sabe actualmente se ha extrapolado de la TIM en medicina humana. La TIM se caracteriza normalmente por un aumento de los autoanticuerpos plaquetarios, un aumento de la destrucción de las plaquetas por parte del SFM, un deterioro de la producción de megacariocitos y plaquetas, y una disminución de la vida útil de las plaquetas.

Los autoanticuerpos plaquetarios (principalmente IgG) se unen a la superficie de las plaquetas, lo que provoca la destrucción de las plaquetas sanas por parte del SFM. Este proceso está mediado por la unión del receptor Fc de los macrófagos a las plaquetas recubiertas de anticuerpos.

La TIM es compleja, ya que también está implicada la destrucción de plaquetas mediada por células B y T.

La vida útil de las plaquetas circulantes en pacientes con TIM suele ser de <1 día. El bazo es el principal lugar de destrucción inmunomediada de las plaquetas, con una tasa de destrucción hasta diez veces superior a la tasa de eliminación de plaquetas normales y senescentes en condiciones normales. Dado que las plaquetas unidas a anticuerpos son eliminadas por el SFM, en lugar de por el hígado, no se activa la liberación de trombopoyetina hepática, lo que ralentizar el ritmo de reproducción de las plaquetas.

La médula ósea suele responder a la destrucción acelerada de las plaquetas aumentando el número de megacariocitos. La trombopoyesis puede aumentar potencialmente hasta cinco veces su ritmo normal. Pero en pacientes con TIM la trombopoyesis suele disminuir porque, además de la no liberación de trombopoyetina, los autoanticuerpos plaquetarios reaccionan de forma cruzada con los megacariocitos en médula ósea.

Los pacientes con TIM pueden desarrollar trombocitopenia amegacariocítica (hipoplasia megacariocítica) secundaria a la destrucción inmunomediada de megacariocitos, aunque esto es poco frecuente.

También hay que tener en cuenta que los autoanticuerpos circulantes en pacientes caninos con TIM pueden causar disfunción plaquetar (trombopatía) además de la destrucción de las plaquetas. Aunque la evidencia actual indica que las plaquetas circulantes supervivientes suelen tener una capacidad hemostática normal o aumentada, posiblemente debido a una mayor población de megatrombocitos (plaquetas jóvenes y grandes). No está claro si estos problemas también se aplican a los gatos con TIM.

 

DIAGNÓSTICO

Hallazgos de la exploración física/historia y signos clínicos:

Algunos pacientes con TIM son asintomáticos. La mayoría de los signos clínicos se producen por el aumento de la tendencia al sangrado.

La hemorragia espontánea se produce con mayor frecuencia a <30.000/µl, asumiendo que la función plaquetar es normal. Sin embargo, los grados de hemorragia varían según el paciente. Algunos pacientes con recuentos de plaquetas más altos pueden experimentar una hemorragia grave, mientras que algunos pacientes con recuentos de plaquetas de <10.000/µl pueden tener sólo una hemorragia mínima.

Los signos de hemorragia son los hallazgos más comunes que se observan en la TIM. Los que se observan con mayor frecuencia son epistaxis, hematoquecia, melena, hematemesis, hematuria, formación de hematomas, petequias, equimosis y palidez de las membranas mucosas. También pueden aparecer ceguera, hifema, hemorragia del iris, hemorragias retinianas, convulsiones, parálisis y otros signos neurológicos. Otros signos inespecíficos pueden ser letargo, anorexia, debilidad, vómitos, diarrea, linfadenopatía, esplenomegalia, hepatomegalia y fiebre.

Hemograma

La anomalía diferencial de la TIM es un recuento bajo de plaquetas. La trombocitopenia suele ser grave, oscilando entre <30.000/µL y <10.000/µL en el 70-80% de perros y gatos. Los recuentos de plaquetas con TIM suelen ser significativamente más bajos que la trombocitopenia por otras causas. Otras anomalías del hemograma pueden incluir anemia secundaria a la pérdida de sangre o IMHA concurrente y/o leucopenia o leucocitosis.

Citología de frotis sanguíneo:

La citología de frotis de sangre periférica puede confirmar la trombocitopenia. En ciertos analizadores de hematología puede producirse pseudotrombocitopenia como un artefacto. Cuando se evalúa la monocapa del frotis sanguíneo, 10-15 plaquetas por campo de alta potencia (hpf; x 100) indican un número normal de plaquetas. Cada plaqueta representa aproximadamente 15.000 plaquetas circulantes. La visualización de <3-4 plaquetas por hpf indica un mayor riesgo de hemorragia. También puede haber megatrombocitos. Estas plaquetas son del mismo tamaño o más grandes que los eritrocitos.

Volumen plaquetario y plaquetocrito:

El volumen plaquetario medio suele estar aumentado en los perros con TIM. Las plaquetas grandes en los perros pueden ser una evidencia de regeneración de la médula ósea. Hay que tener en cuenta que los gatos normales y sanos pueden tener un número elevado de plaquetas grandes en su circulación. Se necesitan más trabajos para determinar si la medición del plaquetocrito es un parámetro útil para controlar a los pacientes con TIM.

Pruebas de anticuerpos antiplaquetarios:

Los anticuerpos antiplaquetarios se detectan mediante ensayos de citometría de flujo. Esta prueba es sensible pero no muy específica. Además, estas pruebas no pueden diferenciar las causas primarias de las secundarias. Se han encontrado pruebas positivas de anticuerpos antiplaquetarios en perros con enfermedades por rickettsias y en gatos con infecciones por FeLV. Los anticuerpos asociados a los megacariocitos también pueden detectarse mediante citometría de flujo de aspirados de médula ósea.

Evaluación de la médula ósea:

A veces se realiza una evaluación de la médula ósea, especialmente si hay neutropenia concurrente o anemia no regenerativa. Sin embargo, los resultados no suelen aportar información pronóstica o diagnóstica cuando se sospecha fuertemente de una TIM. La evaluación de la médula ósea puede considerarse en los casos que no responden al tratamiento para descartar otras causas de trombocitopenia. Cabe destacar que en un estudio, 14/15 perros con TIM primario tenían un aumento de la megacariopoyesis, pero sólo 8/21 perros con TIM secundario tenían un aumento de la megacariopoyesis2. Otro estudio informó de que 22/23 perros con IMT primario tenían hiperplasia megacariocítica, y 1 tenía hipoplasia megacariocítica7. No hay datos en los gatos.

Pruebas de coagulación:

El tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, el tiempo de sangrado de la mucosa bucal, la tromboelastografía, la medición de los productos de degradación de la fibrina y los ensayos de dímero D pueden detectar alteraciones en la función plaquetaria y otros aspectos de la coagulación. Las pruebas de coagulación también descartan las causas de trombocitopenia por consumo excesivo.

Otras pruebas:

Pueden estar indicadas otras pruebas para detectar causas subyacentes. Algunos ejemplos son el diagnóstico por imagen (por ejemplo, radiografía, ultrasonografía), la serología o pruebas de PCR para varios agentes infecciosos.

 

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son controlar la hemorragia y alcanzar y mantener un recuento de plaquetas asociado a una hemostasia adecuada (es decir, normalmente 100.000/µL). Para los casos de TIM secundaria, tratar la causa que la provocó cuando sea posible.

Agentes inmunosupresores

El tratamiento inmunosupresor es la piedra angular del tratamiento de la TIM, siendo los corticosteroides los utilizados como el tratamiento inicial más común. Los corticosteroides reducen la fagocitosis mediada por Fc de las plaquetas recubiertas de anticuerpos por parte de los macrófagos esplénicos, disminuyen la fijación del complemento, reducen la producción de anticuerpos y tienen propiedades antiinflamatorias. Los corticosteroides incluyen la prednisona o la prednisolona, administradas a razón de 1-2 mg/kg por vía oral cada 12-24 horas (lo más habitual es administrar 1 mg/kg por vía oral cada 12 horas). También puede administrarse dexametasona a razón de 0,2-0,5 mg/kg por vía intravenosa cada 24 horas.

En pacientes refractarios a los corticosteroides solos (es decir, normalmente >7 días sin mejoría) pueden combinarse otros agentes inmunosupresores con corticosteroides. Los pacientes de más de 25 kg y/o pacientes que presentan signos graves de hemorragia tienen más probabilidades de experimentar efectos secundarios graves por la administración de corticosteroides. La azatioprina es un agente adicional habitual y se ha utilizado a 2 mg/kg PO q 24 h. No se debe usar en gatos por riesgo de mielotoxicidad. La ciclosporina es otra opción menos utilizada, administrada a una dosis inicial de 3-10 mg/kg PO o IV q 12 h. Ya que los niveles de fármacos de la ciclosporina pueden monitorizarse, podría ser más beneficiosa para algunos pacientes (concentración sanguínea objetivo de 350-500 ng/mL). Los posibles efectos secundarios incluyen signos gastrointestinales (GI), pérdida de pelo, hiperplasia gingival y lesiones cutáneas tipo papiloma.

El micofenolato mofetilo es un fármaco inmunomodulador que suprime la producción de autoanticuerpos. Su uso en perros para el TIM es poco frecuente.

Otros agentes

Aunque el uso de la vincristina para aumentar el recuento de plaquetas en pacientes con TIM es controvertido, sí que tiene éxito en algunos casos cuando se administra junto con corticosteroides. El mecanismo de acción implica una alteración de la fagocitosis por parte de los macrófagos y la estimulación de los megacariocitos para acelerar la liberación de plaquetas de la médula ósea. La vincristina puede administrarse en una dosis única de 0,02 mg/kg por vía intravenosa en pacientes de menos de 15 kg y de 0,5 mg/m2 por vía intravenosa en pacientes de más de 15 kg, idealmente en las primeras 48 horas del diagnóstico.

La inmunoglobulina humana intravenosa (hIVIG) se ha utilizado ocasionalmente en perros con TIM grave que requieren un aumento del recuento de plaquetas antes de que los corticosteroides puedan hacer efecto. El mecanismo de acción está probablemente relacionado con el bloqueo de la fagocitosis mediada por Fc. En algunos estudios, el recuento de plaquetas aumentó de forma espectacular; sin embargo, muchos estudios no mostraron una diferencia en el tiempo de recuperación del recuento de plaquetas en perros tratados con hIVIG frente a vincristina (es decir, todos los perros recibieron corticosteroides en estos estudios).

El romiplostim es un agonista del receptor de la trombopoyetina que se utiliza para la TIM en personas. En un estudio de 5 perros con IMT refractario, se administró romiplostim a 3-5 µg/kg SC una vez a la semana en 4 perros y 10-13 µg/kg SC semanalmente en 1 perro. Todos los perros experimentaron un aumento de los recuentos de plaquetas a los 3-6 días de iniciar el tratamiento. Se consiguió la remisión en 4 perros con un periodo de seguimiento de 3-10 meses. Un paciente, que padecía ehrlichiosis, no respondió a la terapia. La mediana de la duración del tratamiento fue de 11 semanas, y no se observaron acontecimientos adversos4.

Otras terapias

La esplenectomía se utiliza habitualmente para el tratamiento de la TIM refractaria en medicina humana pero su uso en perros no ha sido bien estudiado y se necesita más investigación para evaluar la eficacia y la necesidad.

TERAPIA DE SOPORTE, MONITORIZACION Y PRONOSTICO

Los pacientes con trombocitopenia grave tienen un mayor riesgo de hemorragia. El reposo estricto en la jaula puede ayudar a evitar una hemorragia traumática. Mantener al mínimo los procedimientos como la venopunción.

Identificar y tratar cualquier enfermedad concurrente, si es posible. La doxiciclina suele iniciarse inmediatamente, antes de los resultados para la detección de enfermedades infecciosas. La dosis habitual es de 5-10 mg/kg PO q 12-24 horas durante 3-6 semanas.

En algunos pacientes se utilizan los gastroprotectores (por ejemplo, antiácidos, sucralfato), especialmente en aquellos con hemorragia gastrointestinal (GI) u otras anomalías, como isquemia GI o ulceración.

Los pacientes anémicos (secundaria a una hemorragia) pueden requerir una transfusión de sangre (por ejemplo, sangre completa o concentrado de glóbulos rojos). A veces son necesarias las transfusiones de plaquetas utilizando plasma rico en plaquetas o plasma fresco congelado (por ejemplo, antes de un procedimiento invasivo), pero la destrucción de las plaquetas comienza rápidamente.

Los pacientes con TIM pueden ser protrombóticos; sin embargo, no es frecuente que se produzcan eventos tromboembólicos.

Se deberían controlar los recuentos de plaquetas diariamente hasta que las plaquetas superen los 50.000/µl. A continuación, se realiza una monitorización semanal hasta que el recuento de plaquetas se normalice. El recuento de plaquetas suele aumentar hasta 50.000-100.000/µl en los 7-10 días siguientes al inicio de los corticosteroides.

Una vez que el recuento de plaquetas se normaliza, el tratamiento inmunosupresor puede reducirse gradualmente a lo largo de 4-6 meses. Como pauta general, las dosis se reducen en un 20-25% cada 2-3 semanas una vez que se confirma que las plaquetas son estables. Se debe vigilar el recuento de plaquetas cada 1-2 semanas durante los periodos de reducción del fármaco. Un estudio informó de que la dosis media de prednisolona en el momento de la remisión en 16 perros con TIM primaria fue de 2,4 mg/kg/día, y la dosis media en el momento de la recaída fue de 0,9 mg/kg/día. La tasa de reducción de la prednisolona fue significativamente mayor en los pacientes con recaída aguda (período de remisión <60 días) en comparación con los pacientes con recaída tardía o sin recaída6.

El pronóstico es generalmente bueno si la TIM se trata rápida y adecuadamente. Las tasas de supervivencia comunicadas oscilan entre el 70 y el 90%5. Es posible que se produzcan recidivas (entre el 9 y el 58%) y algunos pacientes requieren un tratamiento de mantenimiento crónico.

Puede producirse la muerte por TIM, generalmente secundaria a una hemorragia. Las infecciones secundarias causadas por la inmunosupresión también son motivo de preocupación.

Aunque no se ha establecido una relación entre las vacunaciones recientes y la TIM, algunos clínicos prefieren minimizar o incluso renunciar a futuras vacunaciones para evitar la estimulación del sistema inmunitario en pacientes con trastornos inmunomediados controlados

 

 

  1. Botsch V, Kuchenhoff H, Hartmann K, et al: Retrospective study of 871 dogs with thrombocytopenia. Vet Rec 2009 Vol 164 (21) pp. 647-51.
  2. Dircks HB, Schuberth H-J, Mischke R: Characterization of Clinical and Laboratory Features of Dogs with Primary Immune-Mediated Thrombocytopenia: 21 Dogs. , 19th ed. ECVIM-CA Congress 2009.
  3. Huang AA, Coe J, Moore GE, et al: Apparent Lack of Association between Primary Immune-Mediated Thrombocytopenia and Recent Vaccination in Dogs. ACVIM 2013.
  4. Kohn B, Bal G, Chirek A, et al: Treatment of 5 dogs with immune-mediated thrombocytopenia using Romiplostim. BMC Vet Res 2016 Vol 12 (0) pp. 96.
  5. LeVine D: ITP Basics: An Overview of the Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of ITP. ACVIM 2019.
  6. Morishita K, Takamura D, Osuga T, et al: Rapid Decrease in Prednisolone Dosage Can Cause Early Recurrence of Immune-Mediated Thrombocytopenia in Dogs (Abstract HM10). ACVIM 2018.
  7. Scuderi MA, Snead E, Mehain S, et al: Outcome based on treatment protocol in patients with primary canine immune-mediated thrombocytopenia: 46 cases (2000-2013). Can Vet J 2016 Vol 57 (5) pp. 514-8.
PATOLOGÍAS

Vaginitis

 

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA

La vaginitis es una inflamación de la vagina y/o del vestíbulo vaginal y puede aparecer a cualquier edad, tanto en hembras intactas como esterilizadas.  La vaginitis es más común en perros que en gatos. No se ha descrito una predisposición de raza

Puede ser idiopática en algunos casos o surgir como consecuencia de algunos factores predisponentes. Entre los posibles factores contribuyentes se encuentran las anomalías anatómicas (por ejemplo, uréter ectópico, hipoplasia vaginal, himen persistente, vaginas dobles, estenosis vaginal, hipertrofia del clítoris, vulva retraida, fístula recto-vaginal); dermatitis perivulvar secundaria a pliegues vulvares dorsales y laterales excesivoss; cuerpo extraño vaginal (por ejemplo, espigas) fragmentos óseos de restos fetales); traumatismo vaginal (p. ej. apareamiento, parto); hematoma o absceso vaginal; neoplasia vaginal o vestibular; infección por herpesvirus; exposición a andrógenos exógenos; disminución de los niveles de estrógenos; acumulación de orina; e infección del tracto urinario (ITU).

La vaginitis bacteriana primaria es poco frecuente. Muchas bacterias oportunistas habitan normalmente en la vagina y el vestíbulo vaginal, como E. coli, Streptococcus, Pasteurella, Ureaplasma, Staphylococcus y Mycoplasma spp. La vaginitis bacteriana puede producirse cuando las especies patógenas crecen en exceso y alteran la flora normal. El uso de antibióticos de forma empírica puede contribuir al crecimiento excesivo de especies patógenas. La vaginitis primaria causada por Brucella canis es una etiología importante en el perro. Coxiella burnetii es una causa descrita poco frecuente de vaginitis en los gatos. La vaginitis bacteriana también puede ocurrir como una extensión de la cistitis bacteriana.

La vaginitis juvenil (vaginitis prepuberal) es una forma común de vaginitis que se produce en cachorros prepúberes (<1 año). Suele resolverse espontáneamente después del primer celo. Se desconoce la causa exacta, pero puede estar asociada a la inmadurez de la pared vaginal.

Diagnóstico Hallazgos del examen físico/Historia, signos clínicos

Los signos clínicos pueden incluir secreción vulvar, polaquiuria, estranguria, lamido persistente de la vulva, rozamiento o frotamiento de la región perineal, dermatitis perineal o perivulvar, oposición a aparearse y atracción de los machos. La secreción vulvar puede ser mucoide, hemorrágica y/o purulenta. Los pacientes afectados suelen estar sanos y los signos sistémicos son infrecuentes. La vaginitis juvenil se caracteriza por una secreción mucoide amarilla o blanca que es crónica o intermitente y no suele haber otros signos clínicos de vaginitis.

Mediante el análisis de orina se puede descartar una infección del tracto urinario. Las muestras de orina se deben obtener por cistocentesis para evitar la contaminación de la flora vaginal. En perras maduras con vaginitis la infección del tracto urinario puede llegar al 20%.

La citología vaginal suele mostrar un número elevado de neutrófilos degenerativos, no degenerativos, linfocitos y macrófagos (normalmente en los casos crónicos), bacterias intracitoplasmáticas, y un número elevado de bacterias. Es importante resaltar que en las muestras de citología recogidas durante los primeros días del diestro el número de leucocitos suele ser numeroso. Este número de leucocitos debe disminuir a las 24-48 horas del diestro, pero persistirá si hay vaginitis.

La radiografía de contraste de la vagina puede utilizarse para buscar masas vaginales, cuerpos extraños y otras anomalías anatómicas.

Se puede realizar una ecografía abdominal para ayudar a descartar factores predisponentes.

Se puede realizar un cultivo de orina en caso de sospecha de infección del tracto urinario. Los resultados deben interpretarse con cuidado, ya que la vagina y el vestíbulo no son estériles. Los hallazgos potencialmente significativos incluyen el crecimiento excesivo de especies florales atípicas (por ejemplo, un cultivo puro de gramnegativos), la presencia de organismos resistentes a los antibióticos o Pseudomonas spp. Para el cultivo de Mycoplasma y Ureaplasma spp. se requieren medios especiales

 Las anomalías observadas en la vaginosocpia pueden incluir eritema, edema, secreción, vesículas, úlceras, hiperplasia del folículo linfoide, hematomas, abscesos, masas, cuerpos extraños, evidencia de traumatismo y/o anomalías anatómicas vaginales. La vaginoscopia ayuda a localizar la fuente de cualquier flujo vaginal (por ejemplo, el útero, el muñón uterino, el tracto urinario). Se pueden tomar muestras de biopsia y someterlas a histopatología.

Biopsia/Histopatología: Además de la evidencia de inflamación, la histopatología puede proporcionar un diagnóstico etiológico como la neoplasia.

Otras pruebas: Se pueden realizar pruebas en laboratorio para detectar Brucella canis.

TRATAMIENTO

El tratamiento varía en función de la causa subyacente y a veces puede ser frustrante. Las anomalías anatómicas, los cuerpos extraños vaginales o las neoplasias pueden requerir cirugía. Solo se deben administrar antibióticos sistémicos en los casos en que los patógenos desplazan la flora vaginal normal y son la causa principal de la vaginitis. Dada la presencia de un flora vaginal normal, es fundamental la interpretación adecuada de los cultivos vaginales. Los antibióticos sistémicos también están indicados para las ITU, y la selección del antibiótico se basa idealmente en los resultados del cultivo y la sensibilidad. La elección inicial de antibióticos puede incluir ampicilina, trimetoprim-sulfonamida, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas o cloranfenicol.

La vaginitis juvenil suele resolverse tras el primer celo o tras la ovariohisterectomía (OHE). La OHE puede posponerse hasta después de la finalización del primer celo en los cachorros más gravemente afectados. Los antibióticos sistémicos no están indicados.

En algunas pacientes con vaginitis idiopática crónica se puede usar terapia de sustitución de estrógenos por vía oral (por ejemplo, dietilbestrol [DES]), que ayuda a establecer la integridad normal de la mucosa vaginal. Las dosis para la vaginitis son empíricas y son las mismas que para la incontinencia urinaria.  Aunque se dispone de dosis disponibles para los gatos, la literatura no es clara sobre la eficacia del DES en esta especie.

Se puede realizar la limpieza de la zona perivulvar con limpiadores suaves. No se recomienda el lavado con soluciones antisépticas, aunque el lavado con solución salina fisiológica puede ser útil para fluidificar y eliminar el exudado. A menudo es necesario prevenir los autotraumatismos con un collar isabelino, analgésicos y antiinflamatorios. Algunos informes indican que la administración de probióticos por vía oral puede ayudar al retorno de la microflora normal.

PRONÓSTICO

Si los signos clínicos de la vaginitis persisten después de la terapia, se debe re-evaluar a la paciente en busca de un diagnóstico alternativo. El pronóstico es bueno cuando las causas o factores subyacentes se identifican y tratan con éxito. La vaginitis juvenil suele resolverse después del primer celo

PATOLOGÍAS

Hiperaldosterenismo

INTRODUCCIONEl hiperaldosteronismo es un trastorno suprarrenal caracterizado por una secreción excesiva de aldosterona.

El hiperaldosteronismo puede clasificarse como primario o secundario.

El hiperaldosteronismo primario (HAP) es debido una secreción autónoma y excesiva de aldosterona debida a enfermedades suprarrenales, como un adenoma suprarrenal, un carcinoma suprarrenal o una hiperplasia de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal (también denominada hiperaldosteronismo primario idiopático). Las masas suprarrenales pueden ser unilaterales o bilaterales.En un informe de 13 gatos con hiperaldosteronismo primario, 7 tenían un adenoma suprarrenal y 6 tenían un adenocarcinoma suprarrenal unilateral.1 El HAP es más común en gatos que en perros e incluso se ha propuesto que el HAP está infradiagnosticado y puede ser el trastorno adrenocortical más común en gatos.

El hiperaldosteronismo primario debe considerarse como un diagnóstico diferencial en los pacientes que presentan hipertensión o hipopotasemia. No se ha descrito ninguna predisposición por sexo o raza. La edad media de presentación en gatos es de 13 años.  El hiperaldosteronismo primario es raro en los perros y se diagnostica con mayor frecuencia en perros de edad avanzada (rango de edad de 8 a 11 años).

El hiperaldosteronismo secundario se produce con la hipersecreción de aldosterona en respuesta a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRRA) en respuesta a la disminución del flujo sanguíneo renal. La insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia hepática, la insuficiencia renal y los edemas secundarios a la hipoproteinemia pueden provocar hiperaldosteronismo secundario.

Fisiopatología

La aldosterona es producida por las células de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal. La función principal de la aldosterona es ayudar a regular la presión arterial sistémica y el volumen de líquido extracelular en respuesta a los cambios en el flujo sanguíneo renal y los electrolitos. La secreción de aldosterona está regulada por el SRAA y la concentración de potasio extracelular. El SRAA se activa en respuesta a la disminución del flujo sanguíneo renal y del volumen sanguíneo circulante, lo que conduce a la secreción de aldosterona de la glándula suprarrenal. La aldosterona hace que los riñones reabsorban sodio en los túbulos contorneados distales y excreten potasio. A medida que los riñones reabsorben iones de sodio, se retiene agua y el volumen plasmático y extracelular aumenta. La resistencia periférica también aumenta con la vasoconstricción en respuesta a la angiotensina II, lo que conduce a un aumento de la presión arterial. La secreción de aldosterona también puede producirse a partir de iones de potasio que despolarizan directamente las membranas de la zona glomerulosa (como se observa en los casos de hiperpotasemia). El efecto neto de la secreción de aldosterona es la retención de sodio, la excreción de potasio, el aumento del volumen extracelular y plasmático y el aumento de la presión arterial.

La aldosterona también tiene efectos proinflamatorios y profibróticos. La aldosterona puede contribuir a la progresión de la enfermedad renal mediante la promoción de la trombosis vascular y la fibrosis. Además, la angiotensina II es un vasoconstrictor periférico y una citoquina proinflamatoria que facilita la progresión de la enfermedad renal. Tanto la aldosterona como la angiotensina II conducen a la hipertensión y a la enfermedad fibroproliferativa del riñón. Por lo tanto, se teoriza que el hiperaldosteronismo primario actúa como mediador de la progresión de la enfermedad renal.

Diagnóstico

Hallazgos de la exploración física/historia, signos clínicos:

Muchos pacientes se presentan con signos clínicos relacionados con la hipopotasemia o la hipertensión sistémica. En un informe de un caso de 13 gatos con PHA, 2 estaban ciegos en asociación con la hipertensión, y 11 tenían debilidad por polimiopatía hipocalémica1. 

Los signos clínicos de hipopotasemia no suelen aparecer hasta que la concentración de potasio es ≤2,5 mEq/L (≤2,5 mmol/L). Los signos clínicos relacionados con la hipopotasemia incluyen debilidad muscular, letargo, ventroflexión cervical, postura plantígrada en las extremidades posteriores, decúbito, incapacidad para saltar y colapso. También puede producirse una insuficiencia respiratoria aguda en casos de hipopotasemia grave. Otros signos observados en pacientes con HAP incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, anorexia, dolor abdominal, soplo cardíaco, ritmo de galope y abdomen péndulo. Las anomalías oculares asociadas al hiperaldosteronismo primario incluyen midriasis, hifema, ceguera, desprendimiento de retina y hemorragia intraocular.

Los pacientes con hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa suelen presentar signos más leves en comparación con los pacientes con hiperaldosteronismo debido a una neoplasia.

En los raros casos en los que el cortisol y la corticosterona también están aumentados, el perro puede tener polifagia.

Bioquímica sérica:

La hipopotasemia está presente en la mayoría de los casos de HAP, pero no en todos. En un informe, 43/49 gatos con HAP tenían hipopotasemia; por lo tanto, el hiperaldosteronismo no se puede excluir como diagnóstico diferencial en base a la normopotasemia7. Otras anomalías en los análisis de sangre rutinarios incluyen azotemia, creatinina quinasa elevada, hipernatremia, hipocloremia, hipomagnesemia, hiperglucemia, hipofosfatemia e hiperfosfatemia. En el perro, la fosfatasa alcalina también puede estar elevada cuando el tumor subyacente también segrega cortisol/corticosterona.

Presión arterial:

La hipertensión es una anomalía común asociada al hiperaldosteronismo primario. Sin embargo, no todos los pacientes desarrollan hipertensión. Se obervó hipertensión en 37/49 gatos con hiperaldosteronismo primario7

Electrocardiografía (ECG):

El ECG puede reflejar la presencia de una hipopotasemia profunda (<2,5 mEq/L, <2,5 mmol/L).

Radiografía:

Se recomienda realizar radiografías torácicas para buscar evidencias de metástasis pulmonares. En algunos casos puede observarse cardiomegalia. En ocasiones puede visualizarse una masa abdominal en las radiografías abdominales; sin embargo, las masas suprarrenales pueden no visualizarse en las placas de screening.

Ecografía abdominal:

Las anomalías pueden incluir masas suprarrenales unilaterales o bilaterales; calcificación suprarrenal; cambios en la ecogenicidad suprarrenal; extensión de una masa suprarrenal a la vena cava caudal; y metástasis. La glándula suprarrenal contralateral puede ser normal o de pequeño tamaño en casos de enfermedad suprarrenal unilateral. Es importante tener en cuenta que algunas masas suprarrenales pueden no visualizarse, y la hiperplasia de la zona glomerulosa no suele diagnosticarse en la ecografía. En un informe de 11 gatos con PHA debido a la hiperplasia de la zona glomerulosa, la ecografía y la tomografía computarizada (TC) mostraron cambios muy pequeños o nulos en las glándulas suprarrenales5. Por otra parte, pueden detectarse masas suprarrenales no funcionales en la ecografía que no son responsables de ningún signo clínico.

Imágenes avanzadas:

La TC o la resonancia magnética (RM) pueden utilizarse para evaluar las glándulas suprarrenales y buscar enfermedad metastásica. Al igual que con la ecografía, algunas masas suprarrenales o la hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa pueden no detectarse en las imágenes avanzadas.

Medición del cortisol sérico:

En raras ocasiones, los adenocarcinomas adrenocorticales secretores de aldosterona de los perros también secretan cortisol y corticosterona. En estos casos, los niveles de cortisol y corticosterona basales y post-estimulación con ACTH pueden estar elevados y la ACTH plasmática disminuida.

Medición de la progesterona sérica:

Unos pocos gatos con HAP también tienen hiperprogesteronemia. El aumento de la producción de progesterona puede ocurrir por las células neoplásicas suprarrenales. La progesterona también puede ser producida por las células neoplásicas de la zona glomerulosa ya que la progesterona es un intermediario en la síntesis de la aldosterona.

Concentración de aldosterona plasmática :

Los niveles de aldosterona plasmática suelen estar notablemente elevados en pacientes con tumores suprarrenales. Los pacientes con hiperplasia de la zona glomerulosa pueden tener niveles de aldosterona plasmática ligeramente elevados o dentro del rango de referencia superior. La aldosterona plasmática debe interpretarse al mismo tiempo que los niveles de potasio. La aldosterona plasmática dentro o por encima del rango de referencia es inapropiado en un paciente con hipopotasemia.

Ratio aldosterona:renina (AAR):

La AAR se considera la prueba de referencia para el cribado de la HAP. La ratio AAR puede diferenciar entre hiperaldosteronismo primario y secundario. Una concentración elevada de aldosterona plasmática junto con una baja actividad de renina plasmática conduce a un AAR elevado e indica una secreción excesiva de aldosterona, con poca o ninguna estimulación del SRAA. 1) Los pacientes con tumores suprarrenales unilaterales o bilaterales suelen tener una aldosterona plasmática muy elevada y la actividad de renina plasmática está completamente suprimida. 2) Los pacientes con hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa pueden tener un aldosterona plasmática ligeramente elevado o un aldosterona plasmática en el límite superior de la normalidad. 3) Por el contrario, un aldosterona plasmática de normal a elevada combinado con un actividad de renina plasmática elevada indica hiperaldosteronismo secundario.

Ratio aldosterona/creatinina en orina (UACR):

El UACR se ha sugerido como una alternativa al AAR como prueba de cribado. La aldosterona en orina refleja la secreción de aldosterona durante un período de tiempo más largo, lo que reduce potencialmente los resultados falsos positivos y falsos negativos.

La realización de la UACR antes y después de la supresión de la fludrocortisona se considera una buena prueba para el diagnóstico del HAP. La fludrocortisona es un mineralocorticoide que suprime la secreción de aldosterona urinaria en pacientes normales, pero no en pacientes con HAP. En un estudio de 19 gatos (10 con HAP), se determinó la UACR en una muestra de orina matutina antes, durante y después de 4 días de fludrocortisona administrada a 0,05 mg/kg PO q 12 hrs. Una UACR basal de <7,5x10-9excluía el HAP, mientras que una UACR basal >45,9x10-9 lo confirmaba. En todos los gatos sin hiperaldosteronismo que tenían una UACR basal >7,5x10-9, la administración de fludrocortisona indujo una supresión superior al 50%. Por otro lado, la administración de fludrocortisona dio lugar a una supresión <50% en 6/9 gatos con HAP3. Queda por determinar si la UACR es tan útil en los perros.

Actividad de renina plasmática

Tiene limitaciones ya que muy pocos laboratorios son capaces de medirla, y la muestra debe separarse, enfriarse inmediatamente y enviarse en hielo seco. Los niveles de aldosterona plasmática y actividad de renina plasmática fluctúan, por lo que un único valor dentro del intervalo de referencia no excluye el hiperaldosteronismo. Los intervalos de referencia varían entre los laboratorios.

Histopatología:

La histopatología de las glándulas suprarrenales de un paciente con HAP puede revelar un adenoma adrenocortical, un carcinoma adrenocortical o una hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa. Las anomalías histopatológicas del riñón pueden incluir esclerosis arteriolar hialina, esclerosis glomerular, atrofia tubular y fibrosis intersticial. También se ha encontrado hipertrofia cardíaca en gatos con HAP. Los pacientes con hiperaldosteronismo secundario pueden tener otras anomalías dependiendo de la causa subyacente del hiperaldosteronismo.

TERAPIA ESPECÍFICA

 Terapia quirúrgica

 La adrenalectomía unilateral es el tratamiento de elección para el HAP de causa unilateral confirmado. Históricamente, la adrenalectomía unilateral se ha asociado con altas tasas de complicaciones quirúrgicas. Un estudio reportó complicaciones perioperatorias en 8/24 casos con 6 desenlaces fatales. Las complicaciones incluían sepsis, hemorragia intraabdominal, insuficiencia renal aguda y tromboembolismo7. Otro estudio de 10 gatos a los que se les realizó una adrenalectomía informó de que 3 fueron eutanasiados durante o inmediatamente después de la cirugía debido a una hemorragia1. Las tasas de mortalidad han mejorado en los últimos años, con informes de mortalidad <10% en algunos hospitales especializados. Otro estudio reciente de 10 gatos sometidos a adrenalectomía informó de que 8 sobrevivieron hasta el alta6. También puede ser necesaria la trombectomía caudal si el tumor ha invadido la vena cava caudal.

Terapia médica

Debe considerarse el tratamiento médico para los pacientes con enfermedad bilateral, o si la cirugía no es una opción. La espironolactona es un antagonista de los receptores mineralocorticoides que se ha utilizado con éxito en el tratamiento del HAP. La dosis inicial de partida es de 2 mg/kg PO q 12 horas o 12,5 mg PO q 24 horas. Las dosis altas de espironolactona superiores a 4 mg/kg pueden causar anorexia, diarrea y vómitos. También suele administrarse gluconato de potasio a 0,5 mEq/kg (0,5 mmol/kg) PO q 12 h para ayudar a controlar la hipopotasemia. Puede considerarse el uso de trilostano en perros con tumores secretores de corticosterona y aldosterona.

La hipopotasemia debe tratarse tanto en el preoperatorio como en el perioperatorio. También puede ser necesario un tratamiento temporal con fludrocortisona antes de la cirugía. También debe tratarse la hipertensión sistémica concurrente. El amlodipino es un agente antihipertensivo de primera elección. Se ha utilizado con éxito la ventilación mecánica a corto plazo para tratar la insuficiencia respiratoria secundaria a la hipopotasemia profunda.

Debido a que la enfermedad es tan rara en perro, hay poca información disponible sobre el pronóstico y el desenlace de los perros con hiperaldosteronismo. Un perro tratado con espironolactona y gluconato de potasio fue eutanasiado después de 3 meses de terapia debido al empeoramiento de los signos clínicos4. A un perro tratado con adrenalectomía unilateral se le diagnosticó metástasis esplénica 746 días después de la cirugía original. El perro sobrevivió otros 3,5 años tras la esplenectomía y la escisión de las lesiones metastásicas hepáticas focales2. El pronóstico es reservado en perros con otras formas de neoplasia. En perros con adenocarcinomas secretores de corticosterona y aldosterona que se les administra trilostano pueden producir se pueden alcanzar tasas de supervivencia de poco más de 100 días.

PRONÓSTICO

El pronóstico de los pacientes que se someten a una suprarrenalectomía para tratar la enfermedad suprarrenal unilateral es bueno, siempre y cuando no haya evidencia de metástasis y el paciente no tenga complicaciones quirúrgicas graves. La mayoría de los pacientes no necesitan terapia médica a largo plazo después de la adrenalectomía unilateral. En un informe de 10 gatos sometidos a adrenalectomía unilateral, la mediana de supervivencia fue de 1.297 días. El tiempo de anestesia >4 horas fue el único factor que afectó al tiempo de supervivencia. El tipo de tumor (carcinoma frente a adenoma) y la afectación de la glándula derecha frente a la izquierda no afectaron a la supervivencia6. En otro informe de 10 gatos sometidos a adrenalectomía unilateral, 5 gatos estaban vivos en el momento de escribir el artículo, con períodos de seguimiento de 240-1803 días1.

Los pacientes que reciben tratamiento médico tienden a tener un peor pronóstico. El tratamiento médico no resuelve el tumor o la hiperplasia suprarrenal, y no aborda el exceso de aldosterona de forma tan suficiente como la cirugía. Los pacientes tratados con terapia médica tienen niveles de aldosterona persistentemente elevados.

 

1.- Ash RA, Harvey Am, Tasker S: Primary hyperaldosteronism in the cat: a series of 13 cases. J Feline Med Surg 2005 Vol 7 (3) pp. 173-82.

2.- Briscoe K, Barrs VR, Foster DF, et al: Hyperaldosteronism and hyperprogesteronism in a cat. J Feline Med Surg 2009 Vol 11 (9) pp. 758-2.

3.- Djajadiningrat-Laanen SC, Galac S, Boeve MH, et al: Evaluation of the oral fludrocortisone suppression test for diagnosing primary hyperaldosteronism in cats. J Vet Intern Med 2013 Vol 27 (6) pp. 1493-9.

4.- Donnelly K, DeClue AE, Sharp CR: What is your diagnosis? 12-year-old spayed female Labrador Retriever with a history of polyuria and polydipsia. J Am Vet Med Assoc 2012 Vol 240 (11) pp. 1283-

5. Javadi S, Djajadiningrat-Laanen SC, Kooistra HS, et al: Primary hyperaldosteronism, a mediator of progressive renal disease in cats. Domest Anim Endocrinol 2005 Vol 28 (1) pp. 85-104.  

6.- Lo AJ, Holt DE, Brown DC, et al: Treatment of aldosterone-secreting adrenocortical tumors in cats by unilateral adrenalectomy: 10 cases (2002-2012). J Vet Intern Med 2014 Vol 28 (1) pp. 137-43.

7.- Nichols R: The Nuts and Bolts of Feline Hyperaldosteronism. OVMA 2016.

PATOLOGÍAS

Tumores de las Glándulas Mamarias

La mayoría de los tumores de la glándula mamaria surgen de estructuras glandulares o de soporte y son primarios. Su clasificación se basa en los hallazgos histopatológicos y es bastante compleja.

Perros: Los tumores de la glándula mamaria son el tumor más común en las perras intactas. La mayoría de los tumores mamarios caninos se clasifican como neoplasias epiteliales y se dividen en tipos benignos y malignos. Los tumores epiteliales benignos incluyen el adenoma y el tumor mixto benigno. Los tumores epiteliales malignos incluyen los siguientes: 1) Carcinoma in situ 2) Carcinoma simple: tipos tubular, tubulopapilar, quístico-papilar, cribiforme 3) Carcinoma sólido 4) Comedocarcinoma 5) Carcinoma anaplásico 6) Carcinoma complejo. Las neoplasias caninas menos comunes incluyen el carcinoma de células escamosas, el carcinoma adenoescamoso, el carcinoma de células fusiformes, las neoplasias mesenquimales malignas, los carcinosarcomas (tumores mamarios mixtos malignos) y las neoplasias del pezón.

Gatos: Los tumores de la glándula mamaria son el tercer tumor más común de los gatos. La mayoría de los tumores mamarios (80-96%) son malignos y la mayoría de los tumores malignos son adenocarcinomas. Los sarcomas son raros. Suelen ser de crecimiento rápido y las metástasis son comunes.

Los esquemas de clasificación histopatológica en gatos son menos detallados que en el perro. Las neoplasias mamarias felinas suelen agruparse y clasificarse como bien diferenciadas (grado I), moderadamente diferenciadas (grado II) o mal diferenciadas (grado III).

INCIDENCIA / PREDISPOSICIÓN 

Perros

Las perras de edad mediana y avanzada son las más afectadas. El riesgo de neoplasia mamaria se vuelve significativo alrededor de los 7-8 años y continúa aumentando hasta alrededor de los 11-13 años de edad. Dentro de ese rango de edad, los tumores malignos pueden ser más comunes en los perros de más edad y los tumores benignos más comunes en los perros relativamente jóvenes. Estas neoplasias son extremadamente raras en las perras de menos de 5 años de edad

Los tumores mamarios son la neoplasia más común de las perras intactas, representando el 50-70% de todos los tumores que aparecen en esta hembras. La neoplasia mamaria es muy poco frecuente en los perros macho.

Aproximadamente el 50% de los tumores mamarios son benignos y el 50% son malignos. Los factores de riesgo que predisponen a un perro a padecer un tumor mamario también aumentan el riesgo de padecer otros tumores mamarios.

El comportamiento de un tumor mamario no predice el comportamiento de otro tumor mamario en la misma paciente, es decir antecedentes de un tumor mamario benigno no indican que los tumores posteriores sean también benignos. Las perras con antecedentes de tumores mamarios benignos incluso pueden tener una mayor probabilidad de desarrollar masas malignas.

Los lugares más comunes de metástasis son los ganglios linfáticos regionales, los pulmones, el hígado, los riñones y los huesos. Los tumores con indicadores de malignidad (por ejemplo, invasión vascular/linfática, metástasis en los ganglios linfáticos regionales) tienen más probabilidades de hacer metástasis en lugares distantes.

Las razas descritas con mayor riesgo son el caniche, el chihuahua, el perro salchicha, el yorkshire terrier, el maltés, el cocker spaniel, el springer spaniel inglés, el setter inglés, el spaniel bretón, el pastor alemán, el pointer, el doberman y el boston terrier. Existen datos contradictorios sobre el bóxer y el fox terrier, ya que algunos estudios sugieren un aumento del riesgo y otros una disminución del mismo.

Gatos

La incidencia de los tumores mamarios aumenta sustancialmente después de los 6 años, y la edad media de diagnóstico es de 10 a 12 años. Esporádicamente se han reportado neoplasias mamarias en gatas de tan sólo 9 meses de edad.

Se ha descrito una mayor incidencia en gatas domésticas de pelo corto, persas y siamesas, pudiendo ser la edad media de diagnóstico menor en estas últimas. Los machos pueden tener un incidencia de entre el 1 y el 5%              .

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La exposición hormonal es importante en el desarrollo de los tumores mamarios. Las hormonas ováricas predisponen irreversiblemente a las glándulas mamarias al desarrollo de tumores. Las perras y las gatas que se esterilizan pronto (es decir, antes del primer ciclo estral) tienen un riesgo mucho menor de neoplasia mamaria en comparación con los animales intactos o los que se esterilizan más tarde. Un estudio demostró que las perras esterilizadas antes de su primer ciclo estral tenían un 0,5% del riesgo de desarrollar una neoplasia mamaria en comparación con los animales intactos. Las que se esterilizan después de un solo ciclo estral tenían un 8% del riesgo, y las que tienen ≥2 ciclos estrales antes de la esterilización tenían un 26% del riesgo. En las gatas, el riesgo de neoplasia mamaria es del 9% en las esterilizadas antes de los 6 meses y del 14% en las esterilizadas entre los 6 y los 12 meses de edad (en comparación con las gatas intactas).

La exposición a estrógenos o progestágenos exógenos también aumenta el riesgo de desarrollo de tumores, así como la dosis y el calendario de administración

La mayor prevalencia en determinadas razas de perros y gatos sugiere un componente genético en el desarrollo de los tumores mamarios. Los patrones de subexpresión o sobreexpresión de genes, que son factores de riesgo conocidos en el cáncer de mama humano, parecen ser similares a los patrones de los tumores mamarios caninos.

La obesidad en las primeras etapas de la vida de una perra se asocia con un mayor riesgo de neoplasia mamaria en comparación con los animales que tienen un peso inferior al normal en el momento de la pubertad. Esta asociación también podría darse en las gatas, pero no se ha reportado.

SIGNOS CLÍNICOS

Perro:

Las perras suelen presentarse por al menos una masa palpable en la zona de la cadena mamaria. Muchas hembras intactas (70%) con neoplasia mamaria tienen más de un tumor en el momento del diagnóstico. En el momento del diagnóstico, la mayoría de las perras afectadas están por lo demás sanas, y la enfermedad se limita a la glándula mamaria.

En el caso de los carcinomas mamarios inflamatorios, éstos suelen ser rojos, hinchados y dolorosos. Pueden exudar líquido o provocar una obstrucción linfática, con hinchazón y cojera de las extremidades adyacentes. Los perros con estos tumores inflamatorios tienen más probabilidades de presentar metástasis a distancia y signos de enfermedad sistémica (por ejemplo, letargia, anorexia, disnea, coagulopatía).

Gato:

La neoplasia mamaria suele presentarse como masas discretas y palpables dentro de la cadena mamaria. En el 25% de los gatos afectados pueden acompañarse de ulceración y necrosis tumoral extensa. Los pezones de las glándulas mamarias afectadas pueden estar eritematosos, edematosos y/o exudar líquido. Los tumores de las glándulas más caudales pueden estar asociados a edema de las extremidades posteriores, debido a la formación de trombos tumorales en las arterias femorales o a la disminución del retorno vascular de las venas femorales. Los gatos con metástasis de tumores mamarios pueden mostrar signos sistémicos (por ejemplo, pérdida de peso, inapetencia, letargo) y/o respiratorios (por ejemplo, intolerancia al ejercicio, disnea, cianosis).

DIAGNÓSTICO

Hallazgos de la exploración física/historia:

Normalmente, hay por lo menos una masa palpable en la cadena mamaria. Puede observarse un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos regionales. La mayoría de las pacientes con masas mamarias están intactas desde el punto de vista reproductivo o si se les ha realizado una ovariohisterectomía, ha sido después de varios ciclos estrales

Pruebas de laboratorio:

Aunque los análisis sanguíneos suelen ser normales, son importantes para establecer los datos de referencia.

Algunos perros con carcinoma mamario no tratado y avanzado presentan anomalías en uno o más parámetros de coagulación (por ejemplo, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, recuento de plaquetas, productos de degradación del fibrinógeno, actividad de la antitrombina III). Se desconoce el significado clínico de estas anomalías, pero es recomendable realizar pruebas de coagulación si hay o se sospecha una hemorragia. Una enfermedad neoplásica ya más avanzada se correlaciona con un mayor riesgo de coagulopatía. En perros y gatos con carcinoma mamario inflamatorio se han observado episodios de coagulación intravascular diseminada.

Radiografía torácica:

La radiografía torácica (3 vistas: ventrodorsal, lateral derecha e izquierda) se utiliza para buscar metástasis pulmonares o linfoadenopatía intratorácica. Se han reportado metástasis pulmonares en el 6-35% de los perros en el momento del diagnóstico. Los estudios más antiguos tienden a mostrar más perros con metástasis en el momento del diagnóstico inicial, probablemente porque el diagnóstico se hizo más tarde en el curso de la enfermedad (en comparación con los años más recientes).

En los gatos, el adenocarcinoma mamario es uno de los tumores que produce metástasis pulmonar más frecuentemente. Radiográficamente, el carcinoma mamario felino metastásico suele aparecer como nódulos pulmonares mal definidos, aunque también pueden aparecer nódulos bien definidos o patrones difusos (por ejemplo, pulmón consolidado, patrón pulmonar alveolar, derrame pleural.

Ecografía abdominal:

La ecografía abdominal tiene menos probabilidades de revelar anomalías que la radiografía torácica, pero es útil para buscar linfoadenopatías intraabdominales o metástasis. En los perros, los carcinomas mamarios inflamatorios pueden llegar a producir metástasis en la vejiga urinaria o en el aparato reproductor. En los tumores mamarios caninos no inflamatorios se han reportado metástasis renales y/o hepáticas en el 20-25% de los casos.

Citología:

La citología de las masas mamarias no siempre puede distinguir con precisión los tumores benignos de los malignos, pero sí que suele ser útil para descartar otros tumores (por ejemplo, lipoma, mastocitoma, tumor de células basales). Para evaluar si hay metástasis es importante la citología del ganglio linfático regional, incluso si el ganglio es normal a la palpación.

El drenaje linfático de los ganglios mamarios es complejo, especialmente en presencia de neoplasia. La metástasis puede producirse en varios ganglios linfáticos, incluidos los contralaterales, por lo que también se deben aspirar los ganglios linfáticos inguinales o axilares agrandados, independientemente de la localización del tumor primario. Si no hay linfoadenopatía, la ecografía puede ayudar a identificar y aislar los ganglios linfáticos que no son palpables.

Histopatología:

La histopatología es el estándar de oro para diagnosticar la neoplasia mamaria. Dependiendo del tamaño de la masa mamaria y de la disponibilidad de los resultados de las pruebas de estadificación antes de la cirugía, la histopatología puede realizarse en muestras de biopsia por incisión o por escisión. En la gata, la clasificación de los tumores se basa en características como la formación de túbulos, la atipia nuclear y celular, y el índice mitótico. También se han utilizado criterios generales de clasificación similares en los perros. La invasión en los sistemas linfático y/o vascular (27-57%) y/o el estroma circundante (42-88%) es común en los gatos.

TRATAMIENTO

La cirugía es el principal tratamiento para la neoplasia mamaria sin metástasis a distancia. Las técnicas quirúrgicas para la extirpación de tumores mamarios incluyen la lumpectomía (extirpación de la masa dejando gran parte de la glándula mamaria), la mamectomía (extirpación de una sola glándula mamaria), la mastectomía (extirpación de varias glándulas contiguas) regional, unilateral, bilateral y la mastectomía radical. La técnica ideal para cada caso depende de la especie y del número, tamaño y localización de los tumores mamarios.

En todos los procedimientos, la herida quirúrgica debe cerrarse en 2 ó 3 capas (tejido SC profundo, tejido SC, piel).

Perro:

Aproximadamente el 50% de las masas mamarias malignas en perros harán metástasis. Por lo tanto, todos los tumores mamarios sospechosos o confirmados deben someterse a una evaluación exhaustiva en busca de evidencias de enfermedad metastásica

Los tumores mamarios en las perras deben extirparse con el método más sencillo que elimine toda la enfermedad con márgenes limpios. Los tumores mamarios benignos y muchos tumores mamarios con potencial metastásico no hacen metástasis y se resuelven sólo con tratamiento local.

Para los perros con un solo tumor mamario, el objetivo es extirpar completamente la neoplasia, incluida la enfermedad microscópica en el margen del tumor. La anchura del margen no está bien definida para los tumores mamarios caninos. Una recomendación típica es incluir un margen lateral de alrededor de 2 cm y un plano fascial profundo. Este margen profundo puede incluir la fascia muscular abdominal y/o partes de la pared abdominal. Los márgenes adecuados pueden variar en función del tamaño total del tumor y del tamaño del tumor en relación con la paciente.

A menudo, se utilizan combinaciones de técnicas para tratar la enfermedad en cadenas mamarias opuestas y cuando existen múltiples tumores.

En los perros, normalmente la primera y la segunda glándulas mamarias (craneales) drenan al ganglio linfático axilar ipsilateral. La cuarta y la quinta glándulas mamarias (caudales) drenan al ganglio linfático inguinal superficial. La tercera glándula mamaria puede drenar al ganglio linfático axilar o al inguinal. El ganglio linfático inguinal suele extirparse con la quinta glándula. Los ganglios linfáticos axilares son de difícil acceso y normalmente sólo se extirpan si están agrandados o si la citología ha demostrado la existencia de metástasis.

En el caso de los tumores pequeños, la tumorectomía suele ser suficiente. Para los tumores más grandes, fijados o ulcerados, se suele realizar una mamectomía o una mastectomía regional. La mastectomía radical en cadena, unilateral o bilateral, puede realizarse cuando hay múltiples tumores mamarios. Las perras jóvenes con múltiples tumores pueden beneficiarse de las mastectomías en cadena bilaterales en un intento de prevenir el desarrollo de futuros tumores mamarios. Sin embargo, el uso de este enfoque está relativamente poco probado y no elimina el 100% del tejido mamario. Para perras que están intactas en el momento del diagnóstico suele recomendarse la ovariohisterectomía. Para evitar que el tumor penetre en la cavidad abdominal, primero se realiza la ovariohisterectomía y luego se extirpa la masa mamaria tras el cierre abdominal.

Una vez anestesiada la paciente y preparada la zona quirúrgica, es frecuente encontrar tumores mamarios adicionales que no eran fácilmente palpables con la perra despierta. Se debe informar a los propietarios de las mascotas de que puede ser necesario revisar el plan quirúrgico si se descubren masas mamarias adicionales. Es importante obtener el permiso del propietario para una cirugía adicional.

Los beneficios de la cirugía para el carcinoma mamario inflamatorio no están claros y muchos cirujanos oncológicos consideran que la cirugía está contraindicada para este tipo de tumor. Este tumor suele extenderse microscópicamente lejos de la masa palpable y las metástasis son muy frecuentes. La cicatrización de la herida también puede verse significativamente comprometida, y la CID es común con estos tumores, lo que aumenta enormemente el riesgo quirúrgico.

Gatos

En los gatos, más del 80% de los tumores mamarios son malignos, y un alto porcentaje de estas masas hacen metástasis. En las gatas, la metástasis entre las glándulas mamarias puede producirse a través de los sistemas linfático o vascular. Por lo tanto, se recomienda la escisión amplia de la masa mamaria y debería extirparse todo el tejido mamario (bilateral) en las gatas con tumores mamarios. Muchos gatos que desarrollan tumores mamarios desarrollan rápidamente tumores adicionales.

Para determinar el estadio de la enfermedad es esencial realizar una estadificación exhaustiva (p. ej., radiografías torácicas de 3 vistas y ecografía abdominal) tras la exploración inicial y las pruebas de laboratorio.

Si se realiza una mastectomía en cadena bilateral, puede hacerse como un procedimiento único o por etapas (es decir, dos mastectomías unilaterales realizadas con un intervalo de 3 a 5 semanas). La idoneidad para una mastectomía bilateral simultánea puede evaluarse pellizcando la piel ventral para ver si la piel lateral de cada glándula/cadena puede encontrarse en la línea media. La mastectomía por etapas permite que la piel se estire entre los procedimientos, evitando la dificultad respiratoria y el dolor excesivo asociados a la mastectomía bilateral en un único procedimiento quirúrgico

Además de eliminar los posibles focos de metástasis, estos procedimientos radicales reducen significativamente el riesgo de recidiva local. Los objetivos de la cirugía son eliminar 1) un margen de ≥1 cm alrededor de la masa y alrededor de los pezones no implicados, 2) todo el tejido mamario y 3) la fascia del músculo abdominal en cuanto a la profundidad de la masa (para conseguir márgenes profundos).

En los gatos, la primera glándula mamaria (craneal) drena siempre cranealmente al ganglio linfático axilar y la cuarta glándula (caudal) drena caudalmente al ganglio linfático inguinal superficial. Las glándulas segunda y tercera pueden drenar craneal o caudalmente. El drenaje a los ganglios linfáticos esternales puede producirse desde cualquier glándula, al menos en los gatos. Los ganglios linfáticos inguinales se extirpan de forma rutinaria con la escisión de la cuarta glándula. Los ganglios linfáticos axilares sólo se suelen extirpar si están aumentados de tamaño o si la citología revela metástasis.

Las pacientes obesas o con tumores muy grandes tienen más probabilidades de requerir dos cirugías. La muestra quirúrgica completa se somete a histopatología, con los márgenes marcados. Si no se ha realizado previamente, a veces se recomienda la ovariohisterectomía en el momento de la mastectomía en cadena.

Quimioterapia

A pesar de que los tumores mamarios son comunes, hay poca información disponible sobre la eficacia de la quimioterapia para los tumores de la glándula mamaria caninos o felinos.  La mayoría de los tratamientos médicos se consideran experimentales, especialmente los que se aplican como adyuvantes después de la cirugía.

Perro: En perros con tumores mamarios malignos y factores adicionales de mal pronóstico, enfermedad localmente avanzada o metastásica, o un tipo histológico biológicamente agresivo, el tratamiento adyuvante como la quimioterapia o la terapia antiangiogénica puede ser beneficioso. Se han utilizado varios fármacos como agentes únicos o en protocolos combinados en el entorno macroscópico con resultados modestos y tasas de respuesta en torno al 20%, siendo los más comunes la doxorrubicina, el carboplatino, la mitoxantrona, el 5-fluorouracilo y la ciclofosfamida

El paclitaxel y el docetaxel son difíciles de usar en perros porque los excipientes de las formulaciones comerciales pueden causar reacciones de hipersensibilidad en la administración intravenosa.

Gato: En la mayoría de los casos se recomienda quimioterapia postoperatoria. Para el tratamiento de carcinomas o adenocarcinomas, lo más habitual es recomendar protocolos basados en la doxorrubicina. A veces también se utilizan protocolos basados en la mitoxantrona o en el carboplatino.

Otros tratamientos médicos

Perros: La expresión de la COX-2 está aumentada en los tumores de la glándula mamaria malignos en comparación con los tumores de la glándula mamaria benignos o el tejido mamario normal y se asocia con un peor pronóstico. Los inhibidores de la COX-2 (piroxicam) sólo se han descrito en casos de carcinoma mamario inflamatorio como parte de un tratamiento multiterapéutico para mejorar la calidad de vida y aumentar la tasa de supervivencia en comparación con la quimioterapia sola. El piroxicam u otros AINE también pueden ser útiles para otros tipos de neoplasia mamaria. Se necesitan más estudios en otros tumores mamarios caninos antes de poder recomendar de forma rutinaria el uso de inhibidores de la COX-2 como terapia adyuvante

Se cree que la desmopresina (1 mcg/kg de desmopresina IV 30 minutos antes de la cirugía y 24 horas después de la misma), minimiza la propagación y la supervivencia de las células cancerosas mamarias residuales.

El tamoxifeno y los antagonistas hormonales relacionados se utilizan habitualmente en mujeres con cáncer de mama, pero sus beneficios no están probados en perros. El tamoxifeno no suele ser tolerado por las perras debido a sus importantes efectos secundarios pro-estrogénicos, como piometra, hinchazón y secreción vulvar, y cambios de comportamiento.

Gatos: En los pacientes felinos suele recomendarse la quimioterapia postoperatoria. La doxorrubicina se utiliza habitualmente en pacientes felinos, aunque existen informes contradictorios sobre su papel en la prolongación de la supervivencia. Muchos carcinomas mamarios felinos expresan la ciclooxigenasa-2 (COX-2), por lo que la inhibición de esta enzima por parte de los AINEs puede ser útil en los gatos. Sin embargo, los AINEs no se han evaluado ampliamente para los tumores mamarios felinos.

TERAPIA DE APOYO

Perro: El carcinoma mamario inflamatorio se asocia a menudo con edema localizado, ulceración y dolor. Los AINE pueden ayudar con el dolor y la inflamación, además de tener efectos antitumorales. Pueden ser necesarios analgésicos adicionales en casos graves o con metástasis óseas. En el caso de los tumores mamarios ulcerados, pueden estar indicados los antibióticos para la infección bacteriana secundaria.

Gato: Se necesita una analgesia adecuada para los gatos que se someten a una mastectomía radical en cadena. En combinación con la analgesia sistémica, la infiltración de la herida quirúrgica con bupivacaína antes del cierre de la herida parece disminuir el dolor en el postoperatorio inmediato después de la mastectomía radical bilateral. Algunos autores prefieren colocar un catéter permanente que permita la administración de bupivacaína cada 4 horas durante 24-48 horas en el postoperatorio. Los analgésicos (por ejemplo, AINE, opioides) también pueden ser necesarios para las gatas con tumores grandes, voluminosos y ulcerados o con metástasis óseas dolorosas. En el caso de los tumores mamarios ulcerados, pueden estar indicados los antibióticos para la infección bacteriana secundaria.

SEGUIMIENTO

Tras la extirpación quirúrgica, se recomiendan radiografías torácicas (3 vistas) y una posible ecografía abdominal cada 3 meses durante el primer año y cada 4-6 meses después. Para los animales tratados con quimioterapia, el protocolo de quimioterapia dicta la frecuencia de seguimiento. En cada tratamiento de quimioterapia deben realizarse una exploración física, y análisis sanguíneos como hemograma y perfil bioquímico.  

PRONÓSTICO

Perro: Los perros que tienen tumores mamarios con un diámetro <3 cm sobreviven más tiempo que aquellos cuyos tumores son más grandes. Los tumores bien diferenciados (de bajo grado) tienen un mejor desenlace que los mal diferenciados (de alto grado). Además del grado, hay otras características histológicas asociadas a un pronóstico más reservado como la invasión vascular, la invasión del estroma y un alto índice AgNOR .

El pronóstico empeora a medida que avanza el estadio de la enfermedad. Los perros con enfermedad localizada obtienen mejores resultados que los que tienen metástasis en los ganglios linfáticos (estadio IV de la enfermedad), y ambos grupos obtienen mejores resultados que los perros con metástasis a distancia (estadio V de la enfermedad).

Los perros con las formas más comunes de carcinoma mamario suelen tener un mejor pronóstico que los que tienen sarcoma mamario o carcinoma mamario inflamatorio..

Gatos: Los tumores malignos suelen crecer rápidamente y se reportan metástasis en el 50-90% de los pacientes. Los lugares más frecuentes de metástasis incluyen los ganglios linfáticos regionales y los pulmones. Las metástasis hepáticas y pleurales también son comunes. También se ha informado de metástasis en las glándulas suprarrenales, el diafragma, los riñones, el bazo, el cerebro y los huesos.

El pronóstico de las gatas con neoplasia mamaria metastásica es muy pobre. La metástasis pulmonar es la causa más común de muertes relacionadas con el carcinoma mamario.

El tamaño del tumor afecta al pronóstico. Las gatas operadas de tumores mamarios con un volumen ≤8 cm3 tienen un MST de 4,5 años, comparado con 2 años para las que tienen un volumen tumoral de 9-27 cm3 y 6 meses para los tumores >28 cm3.

Los tumores malignos de bajo grado son infrecuentes, pero la mayoría de los gatos (dependiendo del estudio, el 50-100%) con tumores de bajo grado o bien diferenciados sobreviven durante más de 1 año. Sólo el 10% de los gatos con tumores de alto grado están vivos al año después del tratamiento sólo con cirugía.

Los tumores con componentes tanto mioepiteliales como epiteliales (por ejemplo, adenomioepitelioma, carcinoma adenoide quístico, carcinoma mioepitelial bifásico [complejo]) parecen tener un mejor pronóstico a largo plazo en comparación con las neoplasias puramente epiteliales.

PATOLOGÍAS

Poliartritis erosiva inmunomediada - Artritis Reumatoide

  • La poliartritis erosiva inmunomediada es una enfermedad inflamatoria inmunomediada de las articulaciones que provoca la erosión del cartílago articular.  La poliartritis erosiva inmunomediada es poco frecuente en comparación con las formas no erosivas de poliartritis y representa aproximadamente el 1% de todos los casos de poliartritis canina.
  • La artritis reumatoide (AR) es la forma más común de poliartritis erosiva inmunomediada. Otras formas menos comunes de poliartritis erosiva inmunomediada son la poliartritis de los galgos y la artritis proliferativa perióstica.
  • Los perros raza toy y pequeña son los más afectados siendo el pastor de Shetland el más propenso a la poliartritis erosiva. Se observa más comúnmente en perros de edad madura o mediana edad

 Etiología

  • Aunque la AR es una enfermedad inmunomediada, el factor desencadenante exacto no está claro. Se desconoce por qué algunos pacientes desarrollan una respuesta inmunitaria anormal que da lugar a una poliartritis erosiva. Algunos pacientes pueden tener una predisposición inmunogenética. Los factores ambientales y de otro tipo (por ejemplo, la presencia del virus del moquillo canino en el líquido sinovial) pueden desempeñar cierto papel en el desarrollo de la AR.

Fisiopatología

  • La AR surge de la deposición de inmunocomplejos en las articulaciones a través de una reacción de hipersensibilidad de tipo III. La infiltración perivascular de la membrana sinovial por linfocitos T y B, células plasmáticas y macrófagos también sugiere un componente de hipersensibilidad de tipo IV. Se han encontrado anticuerpos dirigidos contra el colágeno de tipo II y anticuerpos contra IgM, IgG e IgA (factores reumatoides) en el líquido articular de pacientes con AR. Estos anticuerpos provocan una respuesta inflamatoria y la activación del complemento. Los linfocitos T, los fibroblastos, los sinoviocitos y los macrófagos liberan enzimas degradantes de la matriz que provocan la destrucción del cartílago y del hueso, y amplifican la respuesta inflamatoria.

Diagnóstico

Hallazgos del examen físico/Historia:

  • Puede haber una historia de pérdida de peso, anorexia, reluctancia a moverse, marcha rígida y cojera. Puede producirse una rigidez simétrica o una cojera de la pata que se mueve. La gravedad de la cojera puede variar desde leve y con apoyo hasta llegar a no poder apoyar la pata.
  • Es común la inflamación bilateral de las articulaciones, aunque a veces sólo se ve afectada una articulación. Los carpos y los tarsos son los más afectados.
  • En la palpación de las articulaciones puede observarse crepitación, inestabilidad articular, subluxación, disminución de la amplitud de movimiento y dolor. 
  • También puede haber fiebre, linfadenopatía, vómitos y diarrea. 
  • Los gatos suelen tener un inicio más insidioso de los signos clínicos en comparación con los perros.

Análisis sanguíneos:

  • Se han reportado la presencia de leucocitosis, neutrofilia, anemia leve no regenerativa e hiperglobulinemia. En todo paciente con sospecha de poliartritis debe evaluarse un hemograma, un perfil bioquímico y un análisis de orina con cultivo de orina.

Radiografía:

  • La inflamación de los tejidos blandos periarticulares puede ser la única anomalía que se detecta al principio de la enfermedad. Más tarde pueden aparecer otras anomalías, como derrame articular, cambios en el espacio articular (aumento o disminución), esclerosis subcondral, osteofitosis, luxación o subluxación articular y calcificación de los tejidos blandos periarticulares.
  • Pueden verse lesiones erosivas en las superficies articulares, que aparecen como pequeñas radiolucencias punteadas de contorno irregular con respecto a la superficie articular. También puede observarse la desmineralización de la epífisis.
  • En un estudio de perros con poliartritis erosiva inmunomediada, se identificó lisis ósea en las articulaciones del tarso de 8/11 perros, y finalmente se detectaron lesiones líticas en los carpos de todos los pacientes. Los cambios radiográficos en los gatos suelen ser más sutiles.

Análisis del líquido sinovial:

  • La artrocentesis y el análisis del líquido sinovial son esenciales para diagnosticar la AR. La artrocentesis se debe realizar de forma estéril y suele ser necesaria la sedación.
  • Al ser  la rodilla y el carpo las articulaciones más comúnmente afectadas, son las que normalmente se aspiran.
  • El líquido sinovial en la AR suele ser turbio y descolorido, con una viscosidad de baja a normal. La concentración de proteínas y el recuento de células nucleadas están aumentados (normal: concentraciones de proteínas son <2,5 g/dL, y el recuento de células nucleadas suele ser <1000/μL). La mayoría de las células suelen ser neutrófilos no degenerados. En un estudio de 12 gatos con AR, el recuento medio de células del líquido sinovial era de 27.000/mm, con un 86% de neutrófilos.
  • El líquido sinovial también debería someterse para cultivo y sensibilidad para evaluar la presencia de agentes infecciosos.

 Análisis del factor reumatoide:

  • Los factores reumatoides (FR) son anticuerpos dirigidos contra IgM, IgG e IgA y pueden estar implicados en la activación de la vía del complemento y en la posterior atracción de leucocitos hacia la articulación, lo que provoca daños en el cartílago articular.
  • El factor reumatoide puede analizarse en suero o en líquido sinovial. Sin embargo, muchos pacientes (hasta el 30%) con AR son negativos en suero para el FR. Por el contrario, en pacientes con diversas enfermedades infecciosas, neoplásicas e inflamatorias pueden observarse resultados de FR positivo. Por lo tanto, un resultado positivo de FR no diagnostica definitivamente la AR.

Histopatología:

 Normalmente se observa hiperplasia sinovial, proliferación de células sinoviales, depósitos de fibrina e infiltración linfocítica-plasmática.

Criterios de diagnóstico de la AR en perros:

Se han adaptado de humanos los criterios de diagnóstico de la AR para perros. La presencia de 5 criterios es sugestivo de AR, y la presencia de al menos 7 criterios apoya un diagnóstico definitivo.

  1. Rigidez
  2. Dolor a la manipulación de al menos una articulación
  3. Signos de artritis durante al menos 3 meses
  4. Inflamación del tejido blando periarticular
  5. Cambios radiográficos típicos
  6. Líquido sinovial inflamatorio
  7. Deformaciones características y simétricas de las articulaciones distales
  8. Detección de factores reumatoides en el suero
  9. Tres de estas anomalías histopatológicas en las membranas sinoviales: hipertrofia vellosa marcada, proliferación de células sinoviales, depósitos de fibrina, focos de necrosis o infiltración linfocítica-plasmática
  10. Síntomas extraarticulares, como linfadenopatía

Tratamiento

  • La terapia inmunosupresora es la piedra angular del tratamiento: es importante no iniciar el tratamiento hasta que se completen las pruebas de diagnóstico y se conozcan los resultados.
  • La prednisona a 1-2 mg/kg PO q 12 hrs es la terapia inicial común. Después de aproximadamente 14 días, la dosis de prednisona se reduce gradualmente a lo largo de varias semanas (disminuyendo aproximadamente una cuarta parte cada 2-3 semanas) hasta alcanzar una dosis fisiológica de 0,2-0,3 mg/kg/día.
  • En pacientes que tienen efectos adversos indeseables a los glucocorticoides pueden utilizarse terapias inmunosupresoras alternativas:

                1) La ciclosporina a 5 mg/kg PO q 12 horas ha demostrado ser eficaz.

                2) La azatioprina a 2 mg/kg PO q 24 horas durante 14 días, luego disminuida a una dosis de mantenimiento de 0,5 mg/kg PO q 48 horas es una opción.

                3) Se puede probar la leflunomida a 3-4 mg/kg PO q 24 h durante 6 semanas, seguida de una reducción de la dosis.

                4) La ciclofosfamida a 50 mg/m PO 4 días por semana ha sido eficaz en algunos pacientes.

                5) En pacientes que no responden a la monoterapia puede utilizarse la terapia combinada con prednisona y otro fármaco citotóxico.

  • En algunos casos muy graves se ha utilizado tratamiento quirúrgico. La artrodesis de las articulaciones del carpo puede mejorar la deambulación, incluso con la continuación de la enfermedad en otras articulaciones.
  • En algunos casos pueden ser necesarios los analgésicos (es importante recordar que los antiinflamatorios no esteroideos no deben utilizarse simultáneamente con los glucocorticoides). Como terapia empírica mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas puede administrarse doxiciclina a 5 mg/kg PO q 12 horas. Los pacientes en tratamiento con glucocorticoides pueden ser tratados adicionalmente y simultáneamente con protectores gastrointestinales (por ejemplo, sucralfato, inhibidores de la bomba de protones, etc.).
  • También pueden considerarse los vendajes de apoyo y la fisioterapia.
  • La respuesta al tratamiento y verificar el logro de la remisión se lleva a cabo mediante artrocentesis repetidas, la evaluación de los signos clínicos y los exámenes de rutina. La medición de los niveles de proteína C reactiva en suero es útil para controlar la inflamación articular y es menos invasiva que la realización de artrocentesis repetidas. Los pacientes sometidos a terapias citotóxicas a largo plazo también requieren un control adicional de análisis sanguíneos (por ejemplo, hemograma, perfil bioquímico, análisis de orina, cultivo de orina).

Pronóstico

  • El pronóstico de la poliartritis erosiva inmunomediada es peor que el de la poliartritis no erosiva inmunomediada. Concretamente, el pronóstico de la AR es de reservado a malo. La poliartritis erosiva inmunomediada se considera una enfermedad crónica y progresiva.
  • El objetivo del tratamiento es la remisión y no la curación. La remisión puede alcanzarse en algunos casos tras 2-16 semanas de tratamiento. Los fármacos citotóxicos pueden suspenderse de 1 a 3 meses después de la remisión, pero debe reanudarse la terapia si los signos clínicos reaparecen. Muchos pacientes requieren una terapia de por vida con glucocorticoides y/u otros agentes inmunosupresores. Algunos pacientes necesitan un tratamiento con varios fármacos para mantener la enfermedad en remisión.
  • Puede producirse una destrucción articular permanente incluso con un tratamiento médico agresivo.
PATOLOGÍAS

Poliartritis no erosiva inmunomediada

 

  • La poliartritis no erosiva inmunomediada (PNEIM) se caracteriza por la inflamación de la membrana sinovial secundaria al depósito de inmunocomplejos en la articulación. Al menos en las primeras fases, no hay evidencia radiográfica de destrucción articular. Los perros afectados suelen presentar combinaciones de dolor articular, hinchazón, cojera y fiebre.
  • Normalmente, hay más de una articulación afectada y los signos pueden ser intermitentes o recurrentes de forma crónica.

Etiología y fisiopatología

  • La PNEIM se divide a grandes rasgos en cuatro tipos: idiopática, reactiva, lupus eritematoso sistémico (LES) y la PNEIM asociada a la raza.
  • En el caso de la enfermedad idiopática, no se ha identificado ningún factor desencadenante.
  • La poliartritis reactiva suele estar asociada a enfermedades sistémicas (por ejemplo, trastornos gastrointestinales, pancreatitis, cistitis bacteriana o neumonía, meningitis, leishmaniosis, borreliosis, posiblemente bartonelosis) o a la administración de determinados fármacos (por ejemplo, sulfonamidas).
  • La PNEIM asociada a la raza se ha descrito en el Bouvier de Berna, el Akita, el Weimaraner, el Pointer Alemán de pelo corto, el Beagle y los Spaniels. Se sospecha que los inmunocomplejos se depositan en la membrana sinovial de las articulaciones afectadas, lo que provoca sinovitis. Inicialmente, se produce una infiltración por células mononucleares seguida de neutrófilos. La inflamación conduce al debilitamiento de las estructuras intraarticulares y peri-articulares. Finalmente, puede desarrollarse una inestabilidad articular que da lugar a la osteoartritis
  • La PNEIM es más frecuente en perros de razas grandes, como el Pastor Alemán, el Golden Retriever, el Rottweiler, el Labrador Retriever, el Bull Terrier, el Setter Irlandés, el Doberman Pinscher, el esquimal americano, los Spaniels y los Pointers.
  • Ocasionalmente también se afecta a caniche toy, el Lhasa apso, el schnauzer miniatura, el Yorkshire terrier, el chihuahua, el perro pastor de Shetland y otras razas más pequeñas. Raramente en el doberman pinscher se ha descrito la poliartritis inducida por sulfonamidas. No se ha documentado ninguna predilección por el sexo.
  • Algunas formas de PNEIM tienden a ser crónicas y recurrentes a lo largo de la vida del animal, pero los primeros episodios suelen reconocerse en adultos jóvenes o perros de mediana edad. Un informe de 39 perros encontró una edad media de presentación de 4,9 años, con un rango de 3 meses a 11 años. En otro estudio, los perros con enfermedad idiopática tenían una edad media de 4,8 años (rango de 6 a 11,5 años); los perros con enfermedad reactiva tenían una edad media de 6,7 años (rango de 0,2 a 13,4 años); y los perros con poliartritis asociada a la raza solían tener <3 años.

Diagnóstico Hallazgos del examen físico:

  • Los animales afectados suelen tener una historia de signos clínicos intermitentes. Los signos pueden incluir rigidez, dificultad para levantarse, cojera, articulaciones hinchadas, calientes y dolorosas, letargo y depresión, anorexia, linfadenopatía, polidipsia y fiebre. La cojera es otro signo común.
  • En un estudio de 101 perros que se presentaron por pirexia inexplicable, el 22% tenía poliartritis inmunomediada. Las articulaciones más pequeñas y distales (por ejemplo, el carpo, el tarso y las interfalángicas) son las más comúnmente afectadas. En los casos donde sólo está afectada una articulación, ésta suele ser el codo.
  • Algunos perros también pueden manifestar dolor espinal.  En un estudio, se encontró dolor espinal en 18/62 perros con poliartritis inmunomediada. La respuesta del dolor espinal puede ser más pronunciada en la cola.
  • Muchos perros con artritis inmunomediada mantienen la cola hacia abajo y reaccionan con dolor cuando se manipula o extiende la cola.

Análisis sanguíneos: Los resultados suelen ser inespecíficos (por ejemplo, leucocitosis, anemia de enfermedad crónica) o reflejan una enfermedad sistémica asociada.

Análisis del líquido articular: El diagnóstico se basa principalmente en la citología del líquido articular en la que se suele observar un gran número de neutrófilos no degenerados.

Cultivo de líquido articular: Un cultivo de fluido articular negativo proporciona más seguridad en el diagnóstico.

Pruebas inmunológicas y de enfermedades infecciosas: La prueba del factor reumatoide suele ser negativa, mientras que las pruebas de anticuerpos antinucleares y de LES pueden ser positivas.

Radiografía: Ocasionalmente puede apreciarse un aumento del volumen del líquido sinovial y fibrosis periarticular, pero por lo demás las radiografías de las articulaciones afectadas son normales. En una fase tardía del curso clínico, los hallazgos radiográficos pueden incluir el colapso del espacio articular y una osteofitosis, similar a la producida por la poliartritis erosiva.

Análisis del líquido cefalorraquídeo: El análisis del líquido cefalorraquídeo en algunos perros con poliartritis y meningitis ha arrojado evidencias de una meningitis-arteritis con respuesta a esteroides.

Signos clínicos

  • Una presentación común es la cojera intermitente y cambiante de las articulaciones distales de una o más extremidades.
  • A menudo se detecta derrame articular, dolor, calor e inflamación de los tejidos blandos periarticulares. Muchos perros tienen las cuatro extremidades afectadas. Los signos inespecíficos son el letargo, la dificultad para caminar o estar de pie, la rigidez, la inapetencia y la fiebre. En algunos casos pueden detectarse signos de dolor cervical o lumbar.
  • Pueden presentarse otros síntomas, especialmente en los casos de PNEIM reactiva.

Tratamiento:

  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Los AINEs son ocasionalmente suficientes en los casos leves, pero la mayoría de los perros con PNEIM requieren corticosteroides u otros fármacos inmunosupresores.
  • Terapia con corticosteroides: Los corticosteroides por sí solos pueden poner la enfermedad en remisión en algunos perros. La prednisona puede iniciarse inicialmente a 1-2 mg/kg PO q 12 horas durante 10-14 días. Si los signos clínicos mejoran, la dosis se reduce, con una cuidadosa monitorización de los signos de recurrencia. Si los signos clínicos persisten, esta dosis puede continuarse durante varias semanas o puede considerarse una terapia adicional.
  • Terapia citotóxica: En los casos refractarios a la prednisona o para los perros con efectos secundarios intolerables a la prednisona, pueden considerarse otros fármacos.

1) La azatioprina puede iniciarse con 2 mg/kg PO a las 24 horas durante 3-4 semanas, y luego con 1 -2 mg/kg PO a las 24-48 horas.

2) La ciclofosfamida suele administrarse a 1,5-2,5 mg/kg o 50 mg/m PO a las 24 horas durante 4 días/semana. El fármaco suele suspenderse 1 mes después de la remisión o si aparece mielosupresión o cistitis hemorrágica.

  •  Fármacos inmunomoduladores: En un estudio de 14 perros afectados, la leflunomida administrada a razón de 2,5-3,5 mg/kg PO q 24 horas durante 1-6 semanas produjo una remisión completa en 8 perros, una respuesta parcial en 5 perros y una respuesta mínima en 1 perro. Se produjo una trombocitopenia leve, leucopenia y elevación del colesterol, pero no fueron clínicamente significativas. En un estudio de 20 perros en el que se comparó el tratamiento con ciclosporina (5 mg/kg PO q 12 horas) con el tratamiento con prednisona se observó que las tasas de éxito eran similares.

Tratamiento de soporte  

  • En el caso de la PNEIM reactiva, debe tratarse la enfermedad subyacente. Si se sospecha de sensibilidad al fármaco, debe eliminarse el fármaco provocador. Durante la fase inicial de la terapia, pueden ser necesarios analgésicos hasta que los signos clínicos mejoren
  • La forma más fiable de monitorizar a los perros con PNEIM, además de la resolución de los signos clínicos, es mediante análisis de líquido sinovial seriados. Si los recuentos de glóbulos blancos disminuyen a <4000/μL, se podría disminuir las dosis de prednisona. La eliminación de los neutrófilos no degenerados y su sustitución por una población de células más normal (es decir, pequeñas cantidades de células mononucleares) indicarían que la enfermedad está en remisión.
  • Investigaciones recientes sobre las moléculas proinflamatorias en sangre periférica, (por ejemplo la proteína C reactiva) indican que están significativamente elevadas durante la enfermedad y que disminuyen con una respuesta positiva a la terapia. En consecuencia, pueden ser útiles para el diagnóstico y el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Durante el tratamiento con prednisona y citotóxicos, se utilizan recuentos sanguíneos completos seriados, perfiles bioquímicos, análisis de orina y cultivos de orina para controlar los efectos secundarios de los fármacos y las infecciones secundarias.

Pronóstico

  • La PNEIM puede existir como un evento único; puede continuar indefinidamente a menos que se trate a largo plazo; o puede reaparecer a medida que se reduce o se termina la terapia. En un estudio de 39 casos, se reportó curación completa en el 56% de los perros. El 18% (7/39) necesitó medicación continua; las recaídas se trataron con éxito en el 13% (5/39); y el 15% (6/39) de los perros murieron o se les practicó la eutanasia como consecuencia de la enfermedad.