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Infecciosas y parasitología

PATOLOGÍAS

Cistitis bacteriana

La infección del tracto urinario (ITU) se produce cuando un trastorno en los mecanismos de defensa del huésped permite que un agente infeccioso se adhiera, se multiplique y persista dentro del tracto urinario. Las ITU pueden producirse en cualquier lugar del tracto urinario, incluida la vejiga urinaria (es decir, cistitis). La cistitis bacteriana es mucho más común que la cistitis fúngica y son más comunes en los perros que en los gatos.

Aproximadamente el 14% de los perros desarrollarán una ITU bacteriana a lo largo de su vida. En cambio, en gato, las ITU solo representan aproximadamente el 1-3% de todos los casos de trastornos del tracto urinario inferior. La incidencia de la ITU bacteriana en los gatos aumenta con la edad. En perros, la cistitis bacteriana es más común en las hembras que en los machos, pudiendo afectar a cualquier edad o raza de perro.

 

ETIOLOGIA

La cistitis bacteriana suele producirse por la migración ascendente de las bacterias desde los genitales y la uretra hasta la vejiga urinaria, normalmente estéril. Las bacterias de recto, periné y genitales son las principales fuentes. Para causar una cistitis bacteriana, las bacterias deben superar los mecanismos de defensa normales. Varios mecanismos de defensa locales ayudan a resistir la infección. El flujo de orina elevado y la micción eliminan las bacterias poco adherentes. La proteína Tamm-Horsfall, los glicosaminoglicanos de la pared de la vejiga, la IgA secretora y el uromucoide ayudan a evitar la adherencia bacteriana. Si las bacterias invaden el uroepitelio, éste puede exfoliarse de forma similar a la apoptosis para eliminar las bacterias a través del flujo de orina; los neutrófilos también se infiltran en el uroepitelio. Por último, las características y los componentes específicos de la orina (p. ej., pH extremo, hiperosmolaridad, sales, urea,…), ayudan a minimizar las posibilidades de crecimiento y supervivencia de las bacterias. Las defensas sistémicas del huésped ( la inmunidad celular y la humoral) también actúan para evitar la propagación hematógena de las bacterias hacia o desde el tracto urinario.

E. coli es el patógeno bacteriano más comúnmente aislado en perros y gatos con cistitis bacteriana (40-50% de todos los casos) seguida de Enterococcus, Staphylococcus y Streptococcus spp. (25-30% de los casos). Con menor frecuencia se reportan Klebsiella, Pasteurella, Pseudomonas, Corynebacterium y otras spp.. Aproximadamente el 25-30% de los perros y gatos con cistitis bacteriana tienen más de un patógeno infeccioso. Las complicaciones de la cistitis bacteriana no tratada pueden incluir disfunción del tracto urinario inferior, pielonefritis, cistitis polipoide, cistitis enfisematosa, urolitiasis, prostatitis e infertilidad.

Existen afecciones concurrentes o factores predisponentes que pueden aumentar el riesgo de cistitis bacteriana como la enfermedad o la insuficiencia renal, neoplasia del tracto urinario inferior, diabetes mellitus, urolitiasis, anomalías anatómicas congénitas del tracto urinario ( p. ej. uréter ectópico, uraco persistente, vulva hipoplásica en perro), la incontinencia o la estasis urinaria, el sondaje uretral permanente y el uso de medicamentos inmunosupresores.  Otros factores como hipertiroidismo y uretrostomía perineal en gatos o hiperadrenocorticismo en perros también pueden ser factores concurrentes y/o predisponentes. Los trastornos predisponentes pueden tener predisposiciones de sexo, raza o edad.  En gatos, la cistitis bacteriana es más probable que esté asociada a una enfermedad sistémica que en perros.

Clasificaciones

Actualmente, la cistitis bacteriana puede clasificarse como cistitis bacteriana esporádica o recurrente

Cistitis esporádica: Las cistitis bacteriana esporádicas (anteriormente denominadas ITU simples y sin complicaciones) son aquellas en las que no existe ninguna anomalía anatómica, neurológica o funcional subyacente. El individuo está por lo demás sano y ha tenido <3 episodios sospechosos en los últimos 12 meses. Algunos pacientes pueden tener cistitis bacteriana esporádica con comorbilidades y/o anormalidades del tracto urinario, y no desarrollar cistitis bacteriana recurrente.

Cistitis recurrente: Las cistitis bacteriana recurrentes (antes denominadas ITU complicadas) suelen producirse en presencia de una anomalía anatómica o funcional, o de una comorbilidad que predispone al paciente a infecciones persistentes, infecciones recurrentes o al fracaso del tratamiento. Se considera que los animales sexualmente intactos, la mayoría de los gatos y los perros con factores predisponentes tienen ITU complicadas.

DIAGNOSTICO

Hallazgos de la exploración física/historia, signos clínicos:

Los animales con cistitis bacteriana pueden mostrar o no signos clínicos. En un estudio de 155 gatos con ITU confirmada por cultivo de orina, el 35% no mostraba signos del tracto urinario inferior3. Las posibles anomalías incluyen hematuria macroscópica, estranguria, polaquiuria, disuria, incontinencia urinaria, signos de obstrucción uretral, polidipsia, poliuria y secreción del prepucio o la vagina. En ocasiones, los signos clínicos asociados a enfermedades predisponentes concurrentes pueden ser más prominentes que los signos referidos a la cistitis.

Análisis de orina:

Se debe realizar un análisis de orina completo que incluya el examen del sedimento de orina. Las muestras de orina deben ser recogidas por cistocentesis para minimizar la posible contaminación de la microflora uretral o genital distal. La gravedad específica de la orina puede ser variable, sobre todo en perros. El análisis con tira reactiva puede mostrar hematuria y proteinuria. La hematuria observada en el análisis con tira reactiva se asocia de forma significativa con una ITU en perros, pero no en gatos. Los parámetros de leucocitos (esterasa leucocitaria) y nitritos en las tiras reactivas no son fiables en perros y gatos, y no deberían utilizarse para diagnosticar una ITU.

La presencia de leucocitos en el sedimento urinario (piuria) indica inflamación del tracto urinario, pero no necesariamente infección.  La hematuria (>5 glóbulos rojos/hpf) y la piuria (>3-5 glóbulos blancos/hpf) se observan en el 28-77% de los gatos con bacteriuria subclínica y en el 35-100% de los gatos con ITU6. La hematuria también puede estar presente en hasta el 70% y la piuria en hasta el 77% de los gatos con cistitis idiopática felina6. Aunque la piuria se observa en muchos casos de cistitis bacteriana, la ausencia de piuria no la descarta. Algunos animales inmunocomprometidos por una enfermedad sistémica no presentan una respuesta inflamatoria.

La visualización de bacterias en muestras de sedimento urinario húmedo sin teñir o teñido no se correlaciona del todo con unos resultados positivos del urocultivo. La sensibilidad y la especificidad para la detección de cistitis bacteriana en el sedimento de orina sin teñir para perros y gatos es del 82,4% y del 76,4%, respectivamente4. En un estudio de muestras de orina de 252 perros y 52 gatos, el 20,5% tenía pseudobacteriuria y no se observaron bacterias en el 25,1% de las muestras infectadas confirmadas por cultivo5. La sensibilidad para la detección de bacilos es mejor cuando hay >10.000 bacterias/mL. Los cocos son más difíciles de detectar y normalmente se necesitan >100.000 bacterias/mL para una visualización fiable.

La tinción de las muestras de sedimento de orina con la tinción de Gram o el nuevo azul de metileno puede aumentar la precisión del diagnóstico4.  La sensibilidad y especificidad para la detección de la cistitis bacteriana en el sedimento de orina sin teñir para los gatos es del 75,9% y del 56,7%, respectivamente4. Las muestras de sedimento de orina teñidas con Wright y secadas al aire tuvieron una sensibilidad del 82,8% y una especificidad del 98,7%2.

Cultivo bacteriano:

El cultivo de la orina recogida por cistocentesis se considera el patrón de oro para el diagnóstico de la cistitis bacteriana. Un crecimiento de >1000 ufc/mL se considera significativo en las muestras recogidas por cistocentesis, mientras que las muestras recogidas durante a partir de medio chorro requieren >100.000 ufc/mL para ser significativas. En cualquier paciente con cistitis recurrente debe realizarse un cultivo de orina. Aunque proporcionan una información valiosa, algunos clínicos no realizan rutinariamente cultivos de orina en pacientes con las anteriormente llamadas ITU simples, o en casos en los que se sospecha una cistitis esporádica.

Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos (antibiograma): Las pruebas de susceptibilidad deben realizarse en un laboratorio de microbiología y son necesarias para orientar la selección de los antibióticos adecuados.

Radiografía: Debe realizarse una radiografía simple para buscar urolitos y otras anomalías del tracto urinario, especialmente en animales con IU complicada.

Ecografía: En los casos de cistitis bacteriana recurrente, la ecografía puede utilizarse para evaluar la presencia de urolitos, otras anomalías del tracto urinario, comorbilidades, y/o para ayudar a la recogida de muestras de biopsia de la mucosa vesical.

Biopsia/Histopatología: Las muestras de biopsia de la mucosa de la vejiga pueden enviarse no sólo para histopatología, sino también para cultivo, especialmente en los casos en los que los signos clínicos persisten junto con los resultados negativos del cultivo de orina.

Otras pruebas: La cistoscopia también es útil para evaluar las anomalías anatómicas que pueden contribuir a las infecciones crónicas o recurrentes.

TRATAMIENTO

La piedra angular de la terapia es el tratamiento con antibióticos. La selección de antibióticos se debe basar en los resultados de los cultivos y la susceptibilidad. Sin embargo, algunos pacientes con ITU simples pueden ser tratados empíricamente sin pruebas de cultivo y susceptibilidad.

En gatos, debido a la probabilidad de que existan condiciones médicas concurrentes, se considera que la mayoría de los gatos tienen ITU complicadas. En perros, Las prácticas de administración de antimicrobianos siguen siendo una prioridad debido a la preocupación por la resistencia a los antimicrobianos. Un estudio reciente descubrió que el 70% de los aislados bacterianos recogidos por cistocentesis en perros sanos eran multirresistentes, y el 65,91% de los aislados bacterianos de perros con cistitis eran multirresistentes8.

Tratamiento de las ITU esporádicas

Debido a la baja incidencia de ITU en gatos que presentan signos de enfermedad del tracto urinario inferior felino, rara vez está indicado el tratamiento empírico con antibióticos.

Tanto en perros como en gatos, en casos que se tuviera que iniciar una terapia antibiótica en lugar de, o mientras se esperan los resultados de los cultivos y la sensibilidad, un antibiótico de primera línea como la amoxicilina o el trimetoprim-sulfonamida son selecciones apropiadas. La Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas de los Animales de Compañía (ISCAID) reporta la amoxicilina (11-15 mg/kg PO q 8 hrs) como el fármaco más utilizado y se recomienda como primer fármaco empírico a administrar. El Trimetoprim-sulfonamida (15-30 mg/kg PO q 12 h) es una opción alternativa de primera línea/empírica. El ISCAID no recomienda la amoxicilina-ácido clavulánico como fármaco de primera línea debido a la falta de evidencia sobre la necesidad del ácido clavulánico al no estar clara la farmacocinética del ácido clavulánico en la orina. Los antibióticos se administran normalmente durante 3-5 días. La mejoría de los signos clínicos suele producirse en las 48 horas siguientes al inicio del tratamiento.

Un estudio clínico prospectivo a doble ciego demostró tasas similares de curación microbiológica y clínica de la ITU simple en perros que recibieron un protocolo de alta dosis y corta duración (HDSD) de enrofloxacina a 18-20 mg/kg PO q 24 horas durante 3 días o amoxicilina-clavulanato a 13,75-25 mg/kg PO q 12 horas durante 14 días. Las concentraciones urinarias de enrofloxacina son notablemente superiores a las concentraciones alcanzadas en el plasma. La ciprofloxacina tiene una baja biodisponibilidad en los perros y no debe utilizarse. Este protocolo HDSD no se ha evallaudo en perros con ITU complicadas y no debería utilizarse en gatos debido al mayor riesgo de toxicidad en la retina. La pradofloxacina a 5 mg/kg PO q 24 horas parece ser una terapia más segura y eficaz para las ITU en gatos.

Durante el periodo de tratamiento inicial de la cistitis bacteriana esporádica, la administración de analgésicos (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos) puede aliviar los signos clínicos. Se puede añadir un antimicrobiano al tratamiento 3-4 días después si los signos persisten o empeoran. También puede iniciarse un tratamiento empírico a la espera de los resultados de los cultivos de orina y reevaluarlos una vez que estén disponibles.

Tratamiento de la ITU recurrente

Todos los pacientes con ITU recurrentes deberían someterse a un cultivo de orina y pruebas de susceptibilidad. Mientras los resultados del cultivo están pendientes, puede iniciarse la terapia con un antimicrobiano de primera línea ( amoxicilina la principal opción). Se puede volver a evaluar la elección del antimicrobiano en función de los resultados del cultivo de orina. En un estudio, los aislados multirresistentes de E. coli y Staphylococcus spp. eran más comunes en las ITU recurrentes (el 36% de los casos) en comparación con las ITU esporádicas. Además si se había administró amoxicilina, doxiciclina o enrofloxacina en los 30 días anteriores, había una mayor resistencia de los uropatógenos a estos medicamentos7.

Según la ISCAID, los pacientes con ITU recurrente pueden ser tratados durante periodos de 3 a 5 días cuando se produce la reinfección y con un tratamiento de 7 a 14 días para las infecciones persistentes o recidivantes. Además, se debe identificar y tratar cualquier factor predisponente.

Se han utilizado varias terapias auxiliares en pacientes tanto para el tratamiento como para la prevención de la cistitis bacteriana. El extracto de arándano se ha comercializado para su uso en animales como ayuda para el tratamiento de las ITU. Los arándanos contienen proantocianidinas, que pueden interferir en la adhesión de E. coli al uroepitelio al alterar o reducir las fimbrias bacterianas. Cada producto de arándanos debe probarse individualmente. En la actualidad, el ISCAID declara que no hay suficientes pruebas que respalden el uso del extracto de arándano rojo para el tratamiento de la cistitis bacteriana existente o para la prevención de la cistitis bacteriana recurrente.

En los casos de cistitis bacteriana esporádica en los que los signos clínicos se han resuelto tras el tratamiento, no se recomienda realizar un análisis de orina y un cultivo de seguimiento. En los periodos de tratamiento de corta duración (de 3 a 5 días), tampoco se recomienda el cultivo de orina entre tratamientos. En las terapias más largas, el beneficio del cultivo entre tratamientos no está claro. Después de terapias con clara curación clínica, el cultivo de orina puede realizarse 5-7 días después de acabada la terapia para confirmar la resolución exitosa de la cistitis bacteriana. Para los pacientes tratados por un período más largo, el cultivo de orina puede ser una consideración razonable después de 5-7 días de tratamiento, siendo los cultivos positivos una indicación para evaluar el cumplimiento del cliente y diagnósticos adicionales.

PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO

El pronóstico general es bueno, siempre que se instituya una terapia antimicrobiana apropiada y se continúe durante un período de tiempo adecuado. Las posibles complicaciones de la cistitis bacteriana no tratada o no resuelta incluyen cistitis polipoide, cistitis enfisematosa, urolitiasis, pielonefritis e infertilidad.

Pueden producirse recaídas, reinfecciones y sobreinfecciones.

La recaída se define como la reaparición de una cistitis bacteriana causada por el mismo organismo que la infección anterior. Las recaídas suelen producirse días o semanas después de finalizar el tratamiento inicial y reflejan un tratamiento incompleto de la infección original. Las recaídas pueden producirse debido a una dosificación inadecuada de los antibióticos, a una duración demasiado corta del tratamiento, al uso de un antibiótico inadecuado, o a la presencia de factores de complicación que afectan a los mecanismos de defensa del tracto urinario. Se recomienda realizar cultivos de orina adicionales en los pacientes con infecciones recidivantes, ya que los patrones de susceptibilidad pueden cambiar.

La reinfección se define como la infección por un organismo diferente después de que el tratamiento exitoso de una infección inicial se haya documentado mediante un urocultivo negativo. Las reinfecciones pueden ocurrir en momentos variables. Si la reinfección se produce con poca frecuencia, puede seguir tratándose como un simple caso de cistitis bacteriana. Sin embargo, las reinfecciones frecuentes (≥3 al año) deben tratarse como una cistitis complicada. En esta situación debe realizarse una evaluación de las condiciones predisponentes.

Las sobreinfecciones se producen cuando un nuevo organismo bacteriano coloniza la vejiga urinaria mientras el paciente recibe un tratamiento antimicrobiano. La nueva especie o cepa bacteriana suele ser resistente a múltiples fármacos. Las sobreinfecciones se tratan como cistitis complicadas. Puede ser necesario el uso de más de un antimicrobiano para tratar todas las especies bacterianas presentes.

La ISCAID no recomienda el uso de antimicrobianos de forma profiláctica. La identificación y el tratamiento exitoso de cualquier condición predisponente (si es posible) pueden ayudar a prevenir la recaída o la reinfección.

La cistitis bacteriana iatrogénica es una complicación frecuente de las sondas uretrales permanentes pudiendo afectar a más de la mitad de los animales con sondas. La incidencia de ITUs bacterianas aumenta con la duración del cateterismo, con la diuresis concurrente, y en pacientes tratados con antimicrobianos o corticosteroides. No se recomienda la administración profiláctica de antibióticos a los pacientes con catéteres urinarios permanentes. No previene la ITU iatrogénica y puede aumentar la posibilidad de resistencia de los uropatógenos. Se recomienda el uso de un sistema de recogida cerrado para los pacientes con sondas urinarias permanentes.

 

1.- Chew DJ, Richardson R: Canine Urinary Tract Infections: Diagnosis & Treatment Strategies. Western Veterinary Conference 2013.

2.- Dorsch R, Teichmann-Knorrn S, Sjetne Lund H: Urinary tract infection and subclinical bacteriuria in cats: A clinical update. J Feline Med Surg 2019 Vol 21 (11) pp. 1023-1038.

3.- Martinez-Ruzafa I, Kruger JM , Miller R, et al: Clinical features and risk factors for development of urinary tract infections in cats. J Feline Med Surg 2012 Vol 14 (10) pp. 729-40.

4.- Pressler B, Bartges JW, Ettinger SJ : Urinary Tract Infections. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th ed. St. Louis, Elsevier Saunders 2010 pp. 2036-2046.

5.- Scarpa P, Vitiello T, Riedo L, et al: Urinary Tract Infections in Dogs and Cats: Urine Culture versus Urinalysis. 24th ECVIM-CA Congress 201.

6.- Weese JS, Blondeau J, Boothe D, et al: International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. Vet J 2019 Vol 247 pp. 8-25.

7.- Wong C, Epstein SE, Westropp JL: Antimicrobial susceptibility patterns in urinary tract infections in dogs (2010-2013). J Vet Intern Med 2015 Vol 29 (4) pp. 1045-52.

8.- Yamanaka AR, Hayakawa AT, Rocha ÍSM, et al: The Occurrence of Multidrug Resistant Bacteria in the Urine of Healthy Dogs and Dogs with Cystitis. Animals (Basel) 2019 Vol 9 (12) pp. 1087.

PATOLOGÍAS

Infección del tracto urinario

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son comunes en nuestras mascotas. Casi todas las infecciones son causadas por bacterias patógenas, aunque ocasionalmente, algunas son causadas por hongos o virus. La mayoría de las ITU inferiores bacterianas son debidas a bacterias que ascienden por los genitales externos y la uretra. Con menor frecuencia, las bacterias viajan a través del torrente sanguíneo y colonizan el tracto urinario.

Numerosos mecanismos de defensa innatos ayudan a prevenir las ITU. La micción completa y regular, junto con las propiedades intrínsecas de la orina (alta osmolalidad, solutos antimicrobianos), ayudan a crear un entorno del tracto urinario que es hostil para los microbios. Las barreras anatómicas y las defensas de la mucosa impiden además la adhesión de bacterias patógenas al urotelio.

Sin embargo, cuando estas defensas son inadecuadas, las bacterias patógenas aumentan la permeabilidad del urotelio, permitiendo el paso de solutos inflamatorios al subepitelio, así como la secreción de citoquinas inflamatorias. El resultado es la inflamación y el dolor, que se manifiestan como disuria, polaquiuria, estranguria y/o hematuria. La eliminación del patógeno puede permitir el restablecimiento de la permeabilidad e integridad normales del urotelio.

DIAGNÓSTICO Y LOCALIZACIÓN DE LA ITU

El estándar de oro para el diagnóstico de la ITU es el cultivo de orina. La situación ideal en pacientes con sospecha de ITU sería obtener una muestra de orina mediante cistocentesis y realizar un cultivo aeróbico y una prueba de susceptibilidad a los antibióticos. Actualmente en la sensibilidad a los antibióticos se debe proporcionar la concentración mínima inhibitoria (CMI) de cada antibiótico.

Una vez diagnosticada, se debe identificar la localización de la ITU dentro del tracto urinario. Las ITU pueden producirse dentro de la vejiga (cistitis bacteriana o ITU inferior), el riñón (pielonefritis) y/o la próstata (prostatitis). La localización no siempre es sencilla, puede concurrir en varias localizaciones y se debe evaluar la historia clínica, los signos clínicos, los hallazgos de la exploración física y los resultados de laboratorio y de imagen.

Cistitis bacteriana

Los signos más comunes de la cistitis bacteriana incluyen disuria, hematuria, polaquiuria y estranguria. La historia clínica puede revelar la presencia de sangre en la orina. En algunos perros con incontinencia urinaria subyacente, la magnitud de las pérdidas puede empeorar cuando hay una infección. El análisis de orina suele revelar bacteriuria, hematuria y piuria.

Pielonefritis

La pielonefritis suele causar fiebre, letargo, vómitos y dolor abdominal; sin embargo, en algunos pacientes puede que existan pocos o ninguno de estos signos clínicos. La bioquímica sanguínea puede revelar una azotemia de nueva aparición o una azotemia ya existente agravada, con glucosuria y cilindruria. El análisis de orina suele mostrar evidencias de una ITU. En pacientes con un riñón infectado y obstruido (pionefrosis) podrían mostrar un sedimento inactivo (pocos glóbulos rojos o blancos) La ecografía abdominal no es muy sensible ni específica para identificar la pielonefritis; sin embargo, en algunos pacientes puede revelar riñones hiperecoicos agrandados con derrame perirrenal y restos ecogénicos dentro de las pelvis renales. La pielectasia y la dilatación ureteral proximal se observan tanto en pacientes con pielonefritis como con obstrucción ureteral.

Prostatitis

Debe sospecharse la existencia de prostatitis en los perros machos, especialmente en los intactos, que presenten estranguria. La prostatitis en perros machos castrados es rara. Los signos y síntomas de la prostatitis varían en función de la cronicidad de la infección. La infección aguda se acompaña de signos clínicos más graves y dolorosos; la infección crónica suele ser subclínica. Los signos clínicos están relacionados con el dolor, que puede manifestarse como dolor lumbar o abdominal, rigidez de la marcha o depresión. La exploración física puede revelar una próstata agrandada y asimétrica, dolorosa a la palpación. La ecografía puede mostrar que la próstata está agrandada, es heterogénea y puede contener quistes ecogénicos.

CLASIFICACIÓN DE LAS ITU

 

En 2019, la ISCAID (International Society for Companion Animal Infectious Diseases ) revisó las clasificaciones de las ITU, y ya no recomiendan el uso de los términos ITU "simple o no complicada" y "complicada". La clasificación revisada tiene 3 diagnósticos: bacteriuria subclínica, cistitis esporádica e ITU recurrente.

Bacteriuria subclínica

Aunque no se trata realmente de una ITU, el término "bacteriuria subclínica" se utiliza para los pacientes con bacterias identificadas mediante el cultivo de orina, pero sin signos del tracto urinario inferior. La literatura más antigua se ha referido a menudo a esta situación como las "ITU ocultas", que probablemente eran bacteriurias subclínicas. El término "ITU oculta" es obsoleto y ya no debe utilizarse para etiquetar la bacteriuria en un paciente asintomático. La mayoría de los pacientes con bacteriuria subclínica no requieren tratamiento y debe considerarse que tienen una colonización, pero no necesariamente una infección del tracto urinario.

Cistitis esporádica

Anteriormente conocida como ITU "simple" o "no complicada", la infección bacteriana esporádica provoca cistitis y signos del tracto urinario inferior. Tampoco se recomienda el término ITU "complicada". La cistitis bacteriana puede desarrollarse en pacientes con anomalías funcionales o anatómicas del tracto urinario; la presencia de estas anomalías no requiere una terapia antibiótica prolongada a menos que haya pielonefritis o prostatitis.

ITU recurrente

Se considera que una ITU es recurrente si el paciente experimenta 3 o más infecciones en 12 meses. En estos casos, es preciso determinar si se trata de una reinfección o de una infección recidivante o refractaria.

La reinfección es la reaparición de una ITU, causada por un organismo diferente, en los 6 meses siguientes a la interrupción del tratamiento antibiótico.

Se diagnostica una ITU recidivante cuando se vuelve a cultivar el mismo organismo en los 6 meses siguientes a la interrupción del tratamiento antibiótico. En estos casos, los pacientes suelen tener alguna condición que permite la recolonización o impide la eliminación total de la infección, y son necesarios diagnósticos adicionales.

Se diagnostica una ITU refractaria cuando se obtiene un cultivo de orina positivo mientras el paciente está recibiendo una terapia antibiótica adecuada (basada en pruebas de susceptibilidad in vitro).

Las posibles causas de la ITU refractaria son las siguientes:

  • Disminución de la eliminación renal del fármaco (da lugar a una concentración de fármaco en orina inferior a la esperada)
  • Baja biodisponibilidad del fármaco (por ejemplo, debido a la composición del fármaco o a una enfermedad gastrointestinal)
  • Dosis o programa de administración del fármaco inadecuados
  • Cumplimiento de la administración del fármaco incorrecto
  • Además, algunos fármacos pueden mostrar eficacia in vitro, pero, por razones desconocidas, no se produce el mismo efecto in vivo.

En general, las posibles causas de la ITU recurrente son las siguientes

1)Anormalidades estructurales funcionales:

  • Incontinencia urinaria o fecal
  • Vulva hipoplásica
  • Vaciado incompleto de la vejiga
  • Acumulación de orina vaginal o vestibular

2)Existencia de un nido interno donde se colonizan las bacterias, lo que impide la eliminación completa de la infección

  • Neoplasia (benigna o maligna)
  • Urolitos
  • Material extraño

3) Alteración de la función inmunitaria

  • Hiperadrenocorticismo
  • Diabetes mellitus Neoplasia sistémica o local
  • Recepción de fármacos inmunosupresores o quimioterapia

4)Terapia antibiótica ineficaz

  • Razones farmacocinéticas y farmacodinámicas
  • Régimen farmacológico ineficaz
  • Cumplimiento inadecuado de la administración

 

TRATAMIENTO

Bacteriuria subclínica: ¿tratar o no tratar?

Hasta ahora, no se ha demostrado que la bacteriuria subclínica dé lugar a complicaciones. De hecho, en veterinaria, no se recomienda ningún tratamiento en pacientes con bacteriuria subclínica. El número de bacterias obtenido en el cultivo (recuento de UFC [unidades formadoras de colonias]) y la presencia de piuria y hematuria no deberían utilizarse para diferenciar la bacteriuria subclínica de la cistitis. Los pacientes con enfermedades sistémicas (por ejemplo, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo) no requieren tratamiento farmacológico a menos que presenten signos clínicos que sugieran una ITU. Para ayudar a prevenir la formación de cálculos de estruvita, puede considerarse la posibilidad de administrar un tratamiento antibiótico a los pacientes con bacteriuria subclínica causada por bacterias productoras de ureasa (por ejemplo, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus).

Cistitis esporádica

Los fármacos recomendados para el tratamiento empírico la cistitis esporádica, a menos que en el cultivo de orina muestren resistencia, son la amoxicilina y el trimetoprim-sulfametoxazol. La duración recomendada del tratamiento es de 3 a 5 días. Aunque el tratamiento empírico suele tener éxito en los pacientes con una ITU esporádica, no se deberían repetir tratamientos sin resultados de cultivo y susceptibilidad ya que puede llevar a una elección incorrecta del fármaco antimicrobiano, a efectos adversos innecesarios y a la posible aparición de bacterias resistentes. Los signos clínicos deben mejorar dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano. Si los signos no mejoran, hay que considerar otra causa de los signos clínicos del tracto urinario inferior (por ejemplo, urolitiasis, neoplasia) o un organismo resistente.

Prostatitis, pielonefritis e ITU recurrente

El tratamiento de estas afecciones suele ser infructuoso a menos que la terapia se guíe por los resultados del cultivo y la susceptibilidad. Mientras se esperan los resultados del cultivo y la susceptibilidad, debe instaurarse una terapia empírica*.

En el caso de los pacientes con prostatitis, el antibiótico debe alcanzar una concentración suficientemente alta en el tejido prostático para curar la infección. Muchos antibióticos pueden ser ineficaces para tratar la prostatitis porque la mayoría no son capaces de atravesar la barrera sangre-próstata. Los pacientes con prostatitis deben recibir una fluoroquinolona hasta que se disponga de los resultados del cultivo. La duración recomendada del tratamiento es de 4 a 6 semanas para la prostatitis y de 2 semanas para la pielonefritis.

Los pacientes con ITU recurrentes suelen requerir una amplia evaluación diagnóstica para determinar la causa. Esta evaluación suele incluir imágenes del tracto urinario (radiografía, ecografía, posible tomografía computarizada o imágenes de contraste), cistoscopia, biopsia de la pared de la vejiga urinaria y cultivo, pruebas endocrinas, etc. El diagnóstico debe hacerse para cada individuo y basarse en los factores de riesgo más probables.

Para el tratamiento de las ITU recurrentes, la terapia antibiótica debe guiarse por los resultados de susceptibilidad del cultivo de orina. Sin embargo, la infección persistente también puede ser el resultado de una dosis o un programa de administración de fármacos inadecuados o de un mal cumplimiento del cliente en cuanto a la administración de la terapia. La alteración del metabolismo o la excreción del fármaco (por ejemplo, la disminución de la tasa de filtración glomerular) también puede dar lugar a concentraciones de fármacos subóptimas. Aunque es poco frecuente, las bacterias pueden ser susceptibles a un antibiótico in vitro pero no in vivo debido a que poseen biofilm u otros medios para evadir los antibióticos

Los pacientes con reinfección (o incluso con bacteriuria subclínica) deben ser evaluados en busca de factores de riesgo predisponentes, como incontinencia urinaria, anomalías anatómicas (por ejemplo, vulva hipoplásica), inmunosupresión o endocrinopatías.

La infección recidivante (causada por el mismo organismo) suele ser el resultado de una eliminación microbiana incompleta. Hay que buscar cualquier nido que pueda permitir a las bacterias evadir las defensas del huésped y los fármacos antimicrobianos (por ejemplo, neoplasia urogenital, urolitiasis, estancamiento vaginal o material extraño como suturas, stents o tubos de cistostomía/nefrostomía). En ausencia de estos nidos, también debe considerarse la terapia antibiótica ineficaz como una causa de fracaso de la curación microbiana y clínica.

*Antibióticos empíricos y duración del tratamiento para las ITU

Cistitis esporádica (3-5 días)

  • Amoxicilina
  • Trimetoprima-sulfametoxazol

Prostatitis (4-6 semanas)

  • Fluoroquinolona
  • Trimetoprima-sulfametoxazol
  • Clindamicina (sólo para bacterias Gram+)

Pielonefritis (2 semanas)

  • Fluoroquinolona
  • Cefalosporina de 3ª generación
    • IV: cefotaxima, ceftazidima
    • PO: cefpodoxima

 

Evitar infecciones multirresistentes

El grado de susceptibilidad a los antibióticos de las bacterias de las ITU puede variar. La recomendación general es utilizar un antibiótico al que las bacterias sean altamente susceptibles. La susceptibilidad viene determinada en los informes de cultivo de orina con la CMI.

Algunas bacterias pueden ser resistentes a una clase o incluso a varias clases de antibióticos. El informe de susceptibilidad del cultivo de orina debe utilizarse para encontrar la clase apropiada de antibiótico que pueda tratar eficazmente la infección. Debe seleccionarse el antibiótico "más débil" y "más seguro". Normalmente, los antibióticos no se clasifican objetivamente según estas cualidades.

Las clases de fármacos más débiles incluyen los fármacos no combinados (por ejemplo, la amoxicilina debe utilizarse antes que la amoxicilina/ácido clavulánico) y las generaciones anteriores (la cefalexina [primera generación] debe utilizarse antes que la cefovecina [tercera generación]). Los antibióticos más seguros son fármacos con un amplio margen de tolerancia y bajo riesgo de efectos sistémicos (por ejemplo, el riesgo de efectos adversos es menor para la amoxicilina que para la gentamicina). Estas clasificaciones son muy amplias, y se debe considerar la tolerancia a los fármacos y la hipersensibilidad de cada paciente en la decisión de prescribir antibióticos.

Para los pacientes coinfectados con 2 o más especies bacterianas, un solo antibiótico puede ser eficaz si ambos aislados son susceptibles; sin embargo, puede ser necesario el uso de 2 antibióticos.

La eliminación de todas las infecciones, especialmente las de susceptibilidad intermedia, requiere asegurar una concentración adecuada del fármaco en el lugar de la infección. En el caso de los pacientes con pielonefritis o prostatitis, la eficacia del tratamiento puede evaluarse mediante la concentración tisular de los antibióticos, mientras que en el caso de los que padecen cistitis bacteriana, puede considerarse la concentración urinaria del antibiótico.

MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO

Los pacientes con cistitis esporádica no suelen requerir un seguimiento riguroso. Sin embargo, los pacientes con prostatitis, pielonefritis o infecciones recurrentes deben ser vigilados muy de cerca.

La cistitis recurrente no requiere necesariamente un tratamiento antibiótico prolongado. Se recomienda el siguiente protocolo para controlar la respuesta al tratamiento en pacientes con ITU recurrente.

  • Realizar un nuevo cultivo de orina después de 5 a 7 días de tratamiento antibiótico. Al hacerlo, se confirma que la dosis y la frecuencia prescritas del fármaco tuvieron éxito en el tratamiento del organismo aislado. Este cultivo también podría revelar un aislamiento adicional que no se identificó en el cultivo inicial. La observación de cualquier crecimiento bacteriano en este momento sugiere el fracaso del tratamiento. Habría que reconsiderar la elección del antibiótico y la dosis y frecuencia de administración.
  • Volver a cultivar la orina 3 días antes de suspender el tratamiento antibiótico. Este paso es opcional, pero confirma que cuando se interrumpió la terapia el cultivo seguía siendo negativo. Un crecimiento bacteriano positivo en esta fase sugiere una infección refractaria o un organismo recién inoculado. Los pacientes con un cultivo positivo deben ser investigados en busca de cualquier nido de infección (por ejemplo, urolitiasis, anormalidad anatómica, neoplasia local), y se debe modificar el tratamiento e instituir una nueva terapia con la misma duración que la prevista anteriormente.
  • Volver a cultivar la orina entre 7 y 14 días después de interrumpir el tratamiento antibiótico. Un crecimiento positivo debe inducir la investigación de las causas de recaída o reinfección.

Las ITU recurrentes pueden ser difíciles de curar. Sin embargo, la comprensión de la farmacocinética y la farmacodinámica de los fármacos y las posibles alteraciones en el metabolismo/la excreción del fármaco por parte del animal pueden ayudar a aumentar la probabilidad de éxito del tratamiento.

Se han utilizado algunas terapias no tradicionales. Entre los diversos suplementos y terapias holísticas que se han administrado a pacientes con ITU se encuentran el extracto de arándanos, la D-manosa, los glicosaminoglicanos y otros remedios herbales. Por desgracia, la mayoría no han sido evaluados formalmente frente a un placebo. La mayoría de los que se han evaluado han demostrado ser ineficaces para prevenir o tratar la ITU. Los estudios futuros pueden optimizar la dosificación y conducir a mejores resultados; sin embargo, ninguna evidencia actual apoya el uso de tales terapias en el tratamiento de la ITU.

 

PATOLOGÍAS

Leptospirosis

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica causada por espiroquetas patógenas del género Leptospira, de distribución mundial, que afecta a la mayoría de las especies de mamíferos

ETIOLOGIA

Las leptospiras son espiroquetas filamentosas, gramnegativas y móviles. Actualmente están clasificadas en serovares basados en sus diferencias serológicas. Los serovares son organismos antigénicamente distintos dentro de la especie. Los serovares que están relacionados antigénicamente (comparten antígenos comunes) se han clasificado ahora en serogrupos. Los miembros del mismo serogrupo pueden dar lugar a reacciones cruzadas con los métodos de detección de anticuerpos. Existen más de 250 serovares de L. interrogans que se clasifican en serogrupos relacionados antigénicamente. Al menos 10 serogrupos son importantes para perros y gatos. Recientemente, la clasificación genotípica basada en el parentesco genético ha definido 20 especies en el género Leptospira.

Los serogrupos más comunes (y sus huéspedes reservorios) incluyen Canicola (perro), Icterohaemorrhagiae (rata), Grippotyphosa (mapache, mofeta, marsupiales), Pomona (vaca, cerdo), Hardjo (vaca), Bratislava (rata, cerdo, caballo) y Autumnalis (ratón). Varios serogrupos son más comunes en ciertas áreas geográficas.

Los principales serogrupos encontrados en perros en Europa incluyen Grippotyphosa, Australis, Pomona, Icterohaemorrhagiae, Sejroe y Canicola.

En un estudio de prevalencia en España7, según las zonas geográficas, el Norte tuvo la mayor seroprevalencia (38,0%), seguido del Sur (29,4%), el Centro (28,6%), el Mediterráneo (22,3%) y el Noroeste (22,2%).

Se han reportado pocos casos de leptospirosis clínica en gatos. Los gatos parecen ser más resistentes a la infección que los perros. En un estudio en España8, se detectaron anticuerpos contra Leptospira en 10/244 gatos; con un 4,1% de resultados positivos. Los títulos oscilaron entre 1:20 y 1:320 (serovares Ballum; Bataviae; Bratislava; Cynopteri; Grippotyphosa Mandemakers; Grippotyphosa Moskva; Pomona; y Proechimys). El serovar más común fue Cynopteri. En este estudio, también se detectaron serovares no descritos previamente en gatos en España; lo que sugiere la presencia de al menos 4 especies diferentes de leptospiras patógenas en el país (L. borgpetersenii; L. interrogans; L. kirschneri; y L. noguchii)

Otros estudios serológicos han evaluado la seroprevalencia de Leptospira spp. en gatos.  La seroprevalencia ha variado en función de la ubicación, por ejemplo, <3% en el Medio Oeste de EE.UU., 20% en Alemania, 27% en Irán.2,6 Un estudio de Francia reportó informó de una mayor seroprevalencia en gatos con signos de disfunción renal y hepática; sin embargo, otro estudio no encontró tal diferencia

Los organismos leptospíricos prefieren ambientes cálidos, húmedos y alcalinos. Es más probable que se encuentren en aguas estancadas o de movimiento lento. Las inundaciones pueden saturar el suelo con organismos, impedir la evaporación de la orina de los animales contaminantes y prolongar la supervivencia de los organismos en las aguas superficiales. Aunque no se replican fuera del hospedador, las Leptospira spp. pueden permanecer viables durante meses en entornos húmedos en condiciones óptimas. El pico de incidencia en los perros se produce de julio a noviembre, y a menudo sigue a períodos de fuertes lluvias o inundaciones. Las Leptospira spp. permanecen en el medio ambiente a través de la infección de hospedadores reservorios. Los hospedadores accidentales tienden a desarrollar una enfermedad clínica más grave y eliminan los organismos durante más tiempo en comparación con los hospedadores reservorios.

Se ha informado de que la exposición al ganado y a la fauna salvaje es un factor de riesgo. Los perros mantenidos en perreras abarrotadas también tienen una mayor prevalencia. Los perros de las zonas urbanas tienen más probabilidades de contraer leptospirosis por contacto con roedores infectados y su orina. El número de perros con leptospirosis en zonas urbanas ha aumentado.

Aunque cualquier raza puede verse afectada, los perros de pastoreo, los sabuesos, los perros de trabajo y los perros de raza mixta son los que corren un mayor riesgo. Los perros machos intactos también pueden tener un mayor riesgo de contraer leptospirosis. Los perros más jóvenes de menos de 6 meses de edad tienen más probabilidades de presentar signos clínicos graves y afectación hepática severa en comparación con los perros adultos.

Transmisión

Los animales pueden infectarse por contacto con orina infectada, por transferencia venérea o placentaria, por heridas de mordedura y por ingestión de tejidos infectados. La transmisión indirecta puede producirse a través de la exposición a fuentes de agua, suelo, alimentos o ropa de cama contaminados con orina o tejidos infectados. Las leptospiras pueden penetrar en las membranas mucosas, la piel húmeda o macerada y la piel rota.

FISIOPATOLOGÍA

Las leptospiras se multiplican rápidamente una vez que entran en el torrente sanguíneo. Los organismos se adhieren a las células endoteliales y provocan vasculitis, fugas vasculares, hemorragias e inflamación. A continuación, se propagan y replican en muchos órganos, como los riñones, el hígado, el bazo, los ojos, el tracto genital y el sistema nervioso central (SNC). La gravedad de la enfermedad depende de la virulencia del organismo y de la susceptibilidad del huésped. El periodo de incubación es de aproximadamente 7 días. A continuación, se produce la producción de anticuerpos para ayudar a eliminar los organismos.

El riñón es el primer órgano afectado por las leptospiras. Los organismos penetran en los capilares renales y entran en el intersticio. Las leptospiras se encuentran en las células tubulares renales proximales y en el lumen tubular dos semanas después de la infección, lo que indica que los organismos se eliminan en la orina. Las leptospiras pueden persistir en los riñones y ser eliminadas en la orina durante semanas o meses. La inflamación de los riñones puede afectar a la perfusión renal y disminuir la filtración glomerular. El daño endotelial también conduce a una lesión isquémica dentro del riñón.

El hígado es el segundo órgano principal afectado por las leptospiras. La disfunción hepática puede ocurrir por el daño de la toxina leptospiral. Finalmente, puede producirse necrosis centrilobular, oclusión del conducto biliar, fibrosis y hepatitis crónica. La hepatitis puede ser de tipo granulomatoso o linfoplasmocítico/neutrofílico.

Normalmente la infección con los serogrupos Canicola, Bratislava y Grippotyphosa se asocia con disfunción renal, y los serogrupos Icterohaemorrhagiae y Pomona están más asociados con la afectación hepática.

Las anormalidades pulmonares pueden ser secundarias a los efectos de la toxina leptospiral en el tejido pulmonar, y a la exudación de fluidos secundaria a la vasculitis. En perros con leptospirosis aguda se observa cada vez más el síndrome hemorrágico pulmonar leptospiral (SHPP) que puede producir hemorragia intraalveolar en ausencia de un marcado infiltrado celular inflamatorio y está asociado con altas tasas de mortalidad (hasta el 70%)5.

También pueden producirse anomalías hemorrágicas por una hemostasia primaria o secundaria anormal. En un estudio de 35 perros afectados, 14 estaban en situación de hipercoagubilidad y 7 en hipocoagubilidad1. En algunos pacientes puede producirse una coagulopatía intravascular diseminada (CID).

DIAGNÓSTICO

Hallazgos de la historia/examen físico, signos clínicos:

La leptospirosis puede manifestarse como una enfermedad peraguda, aguda, subaguda o crónica. Los pacientes jóvenes tienden a presentar signos clínicos más graves en comparación con los pacientes de mayor edad. La mayoría de los casos de leptospirosis aguda y mortal se dan en pacientes de menos de 6 meses.

La enfermedad aguda se asocia a una leptospiremia masiva y la muerte se produce con pocos signos. En las infecciones agudas, lo primero que aparece es fiebre, escalofríos e hipersensibilidad muscular generalizada. También pueden observarse vómitos, diarrea, rigidez de la marcha, deshidratación, ictericia, dolor abdominal, taquipnea, mala perfusión capilar, pulsos rápidos e irregulares, hemorragias petequiales, epistaxis, hematoquecia, melena y hematemesis. Puede haber oliguria o anuria. Los perros con infección aguda suelen estar deprimidos e hipotérmicos, pudiendo morir antes de que la afectación renal o hepática sea evidente.

Los perros con leptospirosis subaguda pueden tener una historia de anorexia, vómitos, polidipsia y pérdida de peso. Puede haber o no fiebre. Las anomalías clínicas pueden incluir deshidratación, hemorragias petequiales/equimóticas, membranas mucosas inyectadas, rigidez, artralgia, hiperestesia paraespinal, conjuntivitis y uveítis. Puede producirse intususcepción intestinal secundaria a la inflamación gastrointestinal. Las anomalías respiratorias pueden incluir taquipnea, disnea, tos, rinitis y amigdalitis. Pueden observarse riñones hinchados y dolorosos a la palpación abdominal o paraespinal. La afectación hepática puede provocar ictericia. La afectación del SNC puede provocar signos neurológicos.

La infección por los serogrupos Canicola, Bratislava y Grippotyphosa se asocian principalmente a la enfermedad renal o a la afectación hepática, mientras que los serogrupos Icterohaemorrhagiae y Pomona son más propensos a causar enfermedad hepática.

Hemograma

Durante la fase de leptospirémia puede observarse leucopenia, que puede ir seguida de leucocitosis, con o sin desviación a la izquierda. También puede haber anemia (hasta el 63%) y trombocitopenia (hasta el 58%).

Perfil bioquímico:

La mayoría (87-100%) de los perros con leptospirosis son azotémicos. La gravedad de la azotemia puede variar. Puede observarse hiponatremia, hipocloremia, hipocalemia, hipofosfatemia y/o hiperfosfatemia. Puede producirse una hipocalcemia leve junto con hipoalbuminemia. Puede producirse acidosis metabólica por insuficiencia renal y deshidratación, y en estos casos los niveles de bicarbonato sérico están disminuidos.

La enfermedad hepática suele ser menos grave que la renal, y los picos de elevación de las enzimas hepáticas se producen entre 6 y 8 días después del inicio de la enfermedad renal. Pueden producirse elevaciones de ALT, ALP, AST, LDH y bilirrubina. La elevación de ALP suele ser mayor que el aumento de la actividad de ALT. La hipoglucemia puede ocurrir con una disfunción hepática severa. Existen informes de perros con hepatitis crónica, sin afectación renal prominente. En un estudio, el 80% de los perros con leptospirosis tenían un aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, y el 69% eran hiperbilirrubinémicos3.

Los valores de amilasa y lipasa pueden estar aumentados debido a la liberación de tejidos hepáticos o intestinales inflamados, pancreatitis o disminución del aclaramiento renal. Los niveles de creatina quinasa pueden estar elevados, secundarios a la inflamación muscular.

Pruebas de coagulación:

Algunos perros con leptospirosis pueden tener fibrinógeno, Dímero-D y productos de degradación del fibrinógeno elevados. La actividad de la antitrombina puede estar disminuida. Entre el 6-50% de los perros presentan una prolongación del TP y del TPT. Los pacientes con leptospirosis pueden estar en estado de hipocoagulación o hipercoagulación.

Análisis de orina:

Puede detectarse glucosuria, proteinuria e hiperbilirrubinuria. El examen del sedimento puede revelar glóbulos rojos, glóbulos blancos y cilindros granulares. Las leptospiras no pueden verse en la orina sin una tinción especial o un microscopio de campo oscuro.

Radiografía:

En las radiografías torácicas pueden verse densidades alveolares intersticiales o nodulares, o consolidación alveolar. Los pacientes con LPHS suelen tener anomalías que aparecen inicialmente en los campos pulmonares caudal-dorsal. Estas anomalías son bilaterales y no lobares. En un estudio de 50 perros con leptospirosis, el 70% tenía cambios pulmonares radiográficos5.

Ecografía:

Los cambios detectados en los riñones incluyen renomegalia, pielectasia, aumento de la ecogenicidad cortical, derrame perinéfrico, reducción de la definición corticomedular y una banda medular de ecogenicidad aumentada. En un estudio de 35 perros con leptospirosis, el 100% tenía aumento de la ecogenicidad cortical9. Otros posibles cambios son la hipoecogenicidad del páncreas, el aumento de tamaño del páncreas, el engrosamiento de las paredes gástricas e intestinales, la esplenomegalia con una ecotextura esplénica moteada, la hipoecogenicidad hepática, el mucocele de la vesícula biliar, el engrosamiento de la pared biliar, el lodo biliar y la linfadeomegalia abdominal. En un informe, el 83% de los perros infectados presentaban cambios hepáticos y el 60% tenían anomalías biliares en la ecografía9.

Prueba de aglutinación microscópica (MAT):

La MAT es la prueba más utilizada para la leptospirosis en animales y es actualmente la prueba diagnóstica de elección en pacientes con signos clínicos. Los resultados de la MAT se refieren a serogrupos específicos; sin embargo, no discrimina los organismos a nivel de serovar debido a la reactividad cruzada.

En un estudio en España7, La seropositividad ( MAT≥ 1:100) fue más frecuente para los serovares Icterohaemorrhagiae (19,4%) y Bratislava (8,5%), seguidos de Grippotyphosa (7,2%), Australis (6,4%), Autumnalis (5,0%), Pomona (4,5%), Canicola (3,4%) y Saxkoebing (0,8%).

Se encontró una asociación entre la positividad (MAT≥ 1:100) y los machos (P= 0,003) y los perros de 6 años o más tenían un mayor riesgo de exposición (P= 0,001).

Un único título positivo de ≥1:800 a un serogrupo no cubierto por la vacunación es sugestivo de infección en un perro con signos clínicos compatibles. Sin embargo, no prueba la infección. Un estudio demostró que un único título de MAT de ≥1:800 tenía una sensibilidad del 22-67%, dependiendo del laboratorio de diagnóstico, y una especificidad del 69-100%10. La seroconversión en 2-4 semanas de diferencia que muestran un aumento de os títulos de anticuerpos de cuatro veces también sugieren una infección activa.

La terapia con antibióticos puede atenuar el aumento de un título de convalecencia. Los títulos postvacunales tienden a ser bajos, aunque se han medido en >1:3200. Un título de ≥1:3200 contra un serogrupo vacunado es sugestivo de enfermedad. Generalmente, los títulos postvacunales disminuyen 4 meses después de la vacunación, pero pueden permanecer altos si se produce una exposición continua a las cepas de campo. La magnitud del aumento del título no refleja necesariamente la gravedad de la enfermedad. Los títulos de MAT suelen ser negativos durante los primeros 7-10 días de la enfermedad aguda.

Prueba ELISA:

 La prueba ELISA de IgM aumenta dentro de la semana de la infección, y el título máximo generalmente ocurre dentro de las 2 semanas. La prueba ELISA de IgM es más sensible para detectar la infección temprana en comparación con la MAT. Los títulos de ELISA de IgG se desarrollan entre 2 y 3 semanas después de la infección, y normalmente el título máximo se alcanza en aproximadamente 1 mes. La prueba ELISA puede ser útil para distinguir la infección natural y la inmunidad inducida por la vacuna.

Pruebas de PCR:

Las pruebas de PCR pueden utilizarse para detectar el ácido nucleico de las leptospiras. La sangre es la muestra de elección durante la primera semana de infección, ya que el número de organismos es mayor en la sangre en ese momento. Después de 10 días de infección, los organismos se encuentran en mayor número en la orina. Si se desconoce el momento de la infección, se puede enviar tanto sangre como orina para reducir la posibilidad de resultados falsos negativos. La administración de antibióticos puede causar resultados falsos negativos. Los ensayos de PCR pueden detectar organismos en portadores subclínicos.

Tests rápidos In House:  

Se han desarrollado tests rápidos de detección de anticuerpos específicos de Leptospira en el suero canino. El WITNESS® Lepto (Zoetis) y el SNAP® Lepto (IDEXX) se vienen utilizando rutinariamente. La sensibilidad fue del 98% y la especificidad del 93,5% para WITNESS® Lepto cuando se comparó con la MAT6. En dos informes que evaluaron la correlación entre la detección de anticuerpos de Leptospira utilizando SNAP® Lepto y MAT, la concordancia general con un diagnóstico clínico de leptospirosis fue similar2,11.

TRATAMIENTO

La terapia antibiótica es esencial. Las penicilinas o la doxiciclina han sido tradicionalmente los tratamientos de elección. Las penicilinas no eliminan el estado de portador renal; sin embargo, la doxiciclina es eficaz para eliminar el estado de portador. Según el consenso del ACVIM de 2010 sobre la leptospirosis, la doxiciclina a 5 mg/kg PO, IV q 12 horas durante 2 semanas es el tratamiento de elección. Si no se tolera la doxiciclina, puede utilizarse ampicilina o penicilina G. Las fluoroquinolonas no deben utilizarse simultáneamente porque contribuyen a la resistencia antimicrobiana en otras bacterias. Las dosis son las siguientes

1) Doxiciclina 5 mg/kg q 12 hrs PO, IV durante 3 semanas2

2) Penicilina G 25.000-40.000 unidades/kg q 12 h IV, SC, IM durante 3 semanas2

3) Ampicilina 22 mg/kg q 6-8 horas IV durante 3 semanas2

Algunos clínicos han recomendado el uso de penicilina y sus derivados como terapia inicial para la leptospiremia. La duración óptima del tratamiento todavía requiere más investigación. El tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan los resultados del diagnóstico. Cuanto antes se administren los antibióticos, mayor será la posibilidad de revertir la lesión tisular causada por el organismo.

La fluidoterapia intravenosa se administra para corregir la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos, así como para reponer las pérdidas en curso. La deshidratación se corrige en 6-24 horas. Se administran fluidos de mantenimiento de 60 mL/kg/día más un 2,5-6% adicional de kg de peso corporal/día para mantener la diuresis.

Los perros que han sido rehidratados adecuadamente pero que están oligúricos (<2 mL/kg/h) o anúricos pueden recibir diuréticos. Se ha utilizado furosemida a 2-8 mg/kg IV o manitol al 20% a 0,5 g/kg IV durante 30-60 minutos para fomentar la formación de orina.

La diálisis peritoneal puede considerarse en el caso de perros que muestran evidencia de sobrecarga de volumen pero que siguen teniendo una producción de orina inadecuada; en el caso de perros con hiperpotasemia o azotemia graves; y/o en el caso de signos de uremia que no responden al tratamiento médico.

Se administran antieméticos a los pacientes con vómitos, y también pueden ser necesarios protectores gástricos. Se puede considerar la posibilidad de una terapia analgésica. También se administran tratamientos de apoyo para el hígado según sea necesario, como antioxidantes (por ejemplo, SAMe) y coleréticos (por ejemplo, ácido ursodesoxicólico). Si hay CID o hipoalbuminemia grave, pueden administrarse transfusiones de plasma o de sangre total, con precaución. La heparina en dosis bajas se administra simultáneamente a los perros con CID.

MONITORIZACION Y PRONOSTICO

En los perros con leptospirosis aguda, hemograma y perfiles bioquímicos se evalúan cada 24 horas. Si hay marcados desequilibrios electrolíticos y ácido-básicos, los valores se controlan con más frecuencia. La producción de orina debe controlarse cuidadosamente mientras el paciente está hospitalizado para asegurarse de que no se produce oliguria o anuria, y para comparar la ingesta de líquidos con la producción de líquidos.

Tras el alta, los perros afectados son reevaluados cada 1-3 semanas hasta que se estabilicen, y luego a los 1,3 y 6 meses. Se repiten hemograma y perfiles bioquímicos en las visitas de reevaluación. En la reevaluación inicial, pueden obtenerse títulos de anticuerpos de convalecencia. La azotemia debería resolverse gradualmente en 10-14 días. Los niveles de bilirrubina pueden volver a la normalidad más lentamente que la mejora de las concentraciones de ALT y ALP.

La leptospirosis suele responder muy bien al tratamiento antibiótico adecuado. El pronóstico de los perros tratados con fluidoterapia agresiva y antibióticos es bueno. Las tasas de supervivencia son del 80-90%. Los perros con enfermedad pulmonar y altas frecuencias respiratorias tienen un peor pronóstico. La infección por el serogrupo Pomona se ha asociado con una enfermedad renal más grave y peores resultados. Las posibles complicaciones incluyen la insuficiencia renal crónica y la hepatitis crónica activa. Hasta el 50% de los perros que sobreviven a la fase aguda de la leptospirosis tienen una función renal deteriorada durante >1 año.

PREVENCIÓN

El control de las poblaciones de roedores, la reducción del acceso a posibles fuentes de infección (por ejemplo, agua estancada) y el aislamiento de los animales infectados pueden ayudar a prevenir la propagación de la leptospirosis.

Vacunación:

Las vacunas caninas utilizadas en España contienen L. interrogans serovares Canicola e Icterohaemorragiae, aunque desde 2012 las vacunas también incluyen L. interrogans serovar Bratislava y L. kirshneri serovar Grippotyphosa7. Estas vacunas no son completamente protectoras frente a otros serovares que pueden causar la enfermedad, por lo que todavía es posible desarrollar leptospirosis postvacunal por la infección con otros serovares. La inmunización inicial implica 2-3 inyecciones a intervalos de 2-3 semanas. Se ha demostrado que las vacunas protegen contra los serogrupos de la vacuna durante al menos 6-8 meses, pudiendo llegar en algunos casos a una protección de 12 meses.

La vacunación contra la leptospirosis puede reducir la eliminación del organismo en la orina. Las vacunas deben administrarse anualmente. Aunque pueden producirse reacciones después de la vacunación con leptospirosis, se considera que estas vacunas no son más reactivas que otras vacunas administradas a los perros.

Potencial zoonótico

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica. Las personas pueden infectarse a través de la exposición ocupacional o recreativa. Los veterinarios, los agricultores, los cuidadores de animales y los trabajadores del sistema de alcantarillado tienen un mayor riesgo. La exposición también puede producirse a través de actividades recreativas, como la navegación, la natación en agua dulce y la caza. Las personas inmunodeprimidas y los niños son los que corren un mayor riesgo de infección. Las personas han contraído leptospirosis en zonas urbanas por exposición a orina de roedores infectados.

Los perros con leptospirosis son una fuente potencial de infección para las personas, por lo que debe evitarse el contacto con la orina de los animales infectados. Se utiliza ropa protectora, guantes y protección ocular cuando se manipulan perros hospitalizados. Las jaulas deben desinfectarse de forma rutinaria. Las leptospiras son sensibles a muchos desinfectantes (por ejemplo, lejía, yodóforos) y al secado. No se utiliza el lavado a presión para limpiar las zonas de las perreras ya que puede producirse la aerosolización de las leptospiras. No se debe pasear a los perros ni permitir que orinen en zonas utilizadas por otros perros. Los propietarios deben llevar guantes y lavarse las manos cuando entren en contacto con la orina de su perro hasta que se complete el tratamiento antimicrobiano.

 

1.- Barthélemy A, Magnin M, Pouzot-Nevoret C, et al: Hemorrhagic, Hemostatic, and Thromboelastometric Disorders in 35 Dogs with a Clinical Diagnosis of Leptospirosis: A Prospective Study. J Vet Intern Med 2017 Vol 31 (1) pp. 69-80.

2.- Curtis K M, Foster P C, Smith P S, et al: Performance of a recombinant LipL32 based rapid in-clinic ELISA (SNAP® Lepto) for the detection of antibodies against leptospira in dogs. Int J Appl Res Vet Med, 26 refs ed. 2015 Vol 13 (3) pp. 182-89.

3.- Knöpfler S, Mayer-Scholl A, Luge E, et al: Evaluation of clinical, laboratory, imaging findings and outcome in 99 dogs with leptospirosis. J Small Anim Pract 2017 Vol 58 (10) pp. 582-88.

4.- Kohn B: Leptospirosis - What's New? . Fourth International Society for Companion Animal Infectious Diseases Symposium 2016.

5.- Kohn B, Steinicke K, Arndt G, et. al: Pulmonary abnormalities in dogs with leptospirosis. J Vet Intern Med 2010 Vol 24 (6) pp. 1277-82.

6.- Lizer J, Velineni S, Weber A, et al: Evaluation of 3 Serological Tests for Early Detection Of Leptospira-specific Antibodies in Experimentally Infected Dogs. J Vet Intern Med 2018 Vol 32 (1) pp. 201-207.

7.- Lopez, M. C., A. Vila, J. Rodon and X. Roura (2019). "Leptospira seroprevalence in owned dogs from Spain." Heliyon 5(8): e02373.

8.- Murillo, A., R. Cuenca, E. Serrano, G. Marga, A. Ahmed, S. Cervantes, C. Caparrós, V. Vieitez, A. Ladina and J. Pastor (2020). "Leptospira Detection in Cats in Spain by Serology and Molecular Techniques." International Journal of Environmental Research and Public Health 17(5).

9.- Sonet J, Barthélemy A, Goy-Thollot I, et al: Prospective evaluation of abdominal ultrasonographic findings in 35 dogs with leptospirosis. Vet Radiol Ultrasound 2018 Vol 59 (1) pp. 98-106.

10.-Sykes JE, Hartmann K, Lunn KF, et al: 2010 ACVIM small animal consensus statement on leptospirosis: diagnosis, epidemiology, treatment, and prevention. J Vet Intern Med 2011 Vol 25 (1) pp. 1-13.

11.- Winzelberg SI, Tasse SM, Goldstein RE, et al: Evaluation of SNAP® Lepto in the diagnosis of Leptospirosis . Int J Appl Res Vet Med, 8 Refs ed. 2015 Vol 13 (3) pp. 193-98.

PATOLOGÍAS

Ehrlichiosis Monocítica Canina

 

La ehrlichiosis monocítica canina (EMC) está causada por Ehrlichia canis, una pequeña bacteria intracelular obligada del orden de las Rickettsiales. La enfermedad es rara en los gatos.

ETIOLOGÍA Y TRASNMISIÓN

E. canis es un coco Gram-negativo, transmitida por vectores, que suele residir en agregados intracitoplasmáticos en monocitos y macrófagos. El vector principal es la garrapata Rhipicephalus sanguineus (garrapata marrón del perro). Se han notificado infecciones en todo el mundo.

E. canis se transmite al perro cuando la garrapata lo muerde para ingerir sangre. Las garrapatas adquieren el organismo al alimentarse de huéspedes con rickettsias y son capaces de transmitirlo durante al menos 155 días después de haberlo ingerido. El periodo de incubación en el perro es de aproximadamente 1-3 semanas.

FISIOPATOLOGÍA

La EMC se divide en las fases aguda, subclínica y crónica de la enfermedad.

Fase aguda

Durante la fase aguda, E. canis se multiplica en los macrófagos y se disemina por todo el cuerpo. Al extenderse al hígado, el bazo y los ganglios linfáticos, suele producirse organomegalia. El endotelio vascular también se ve afectado, lo que puede dar lugar a una vasculitis. Los signos clínicos en la fase aguda de la enfermedad suelen durar entre 2 y 4 semanas. Los signos pueden ser persistentes, transitorios o subclínicos. Los pacientes normalmente se recuperan de la fase aguda con un tratamiento adecuado. Sin embargo, los pacientes tratados inadecuadamente o no tratados entran en la fase subclínica de la enfermedad.

Fase subclínica

Los pacientes en la fase subclínica no presentan signos clínicos, pero pueden mostrar una trombocitopenia leve. Es probable que E. canis permanezca secuestrada en el bazo, eludiendo las respuestas inmunitarias del huésped. La fase subclínica puede durar de meses a años. Los perros se recuperan espontáneamente o desarrollan la enfermedad crónica.

Fase crónica

La gravedad de la ECM crónica varía de leve a potencialmente mortal. Puede producirse hipoplasia de la médula ósea, pero no se ha documentado mielofibrosis.

No todos los perros infectados pasan a la fase crónica de la enfermedad. No se conocen con exactitud las condiciones que conducen a la enfermedad crónica. Es probable que la respuesta inmunitaria exagerada esté implicada en la patogénesis general de la ECM. En los perros infectados se han demostrado anomalías en la agregación plaquetaria, producción de anticuerpos antinucleares, autoaglutinación eritrocitaria y producción de anticuerpos antiplaquetarios.

Puede producirse una amplia infiltración de células plasmáticas en los ganglios linfáticos, los órganos parenquimatosos y la médula ósea. También se han detectado complejos inmunitarios en los perros infectados y probablemente contribuyan a algunas de las manifestaciones clínicas. Por ejemplo, es probable que los complejos inmunitarios circulantes estén asociados al desarrollo de poliartritis, glomerulonefritis y meningitis.

DIAGNÓSTICO

 

Hallazgos del examen físico/historia Signos clínicos:

Los perros pueden tener una historia clínica de picadura de garrapata. Algunos pacientes en la fase aguda presentan signos transitorios, que pueden pasar desapercibidos. Los pacientes en la fase subclínica suelen parecer clínicamente sanos. Pueden presentar inapetencia, pérdida de peso y letargo. Aproximadamente un 20-25% de los pacientes pueden presentar linfadenopatía y/o esplenomegalia. Otras anomalías pueden incluir vómitos, diarrea, hepatomegalia, deshidratación, fiebre, edema de las extremidades periféricas, disnea, secreción nasal, taquicardia, soplo cardíaco y arritmias. La infección por E. canis puede provocar polimiositis y poliartritis, pero son poco frecuentes.

En las fases aguda y crónica son frecuentes la hemorragia secundaria a la trombocitopenia y/o a la disfunción plaquetaria. Pueden observarse palidez de mucosas, petequias, equimosis y/o epistaxis.

Puede haber anomalías oculares como secreción ocular, uveítis, glaucoma secundario, hifema, hemorragias retinianas, desprendimiento de retina, queratoconjuntivitis sicca, coriorretinitis, ceguera y ulceración corneal. En un estudio, las anomalías oftálmicas fueron la única queja inicial en 30/90 perros. La uveítis bilateral se produjo en 68/90 perros en este estudio y fue la anomalía ocular más común.1

Los signos neurológicos pueden ser secundarios a la meningitis, la vasculitis y la hemorragia meníngea. Se han notificado convulsiones, ataxia, anisocoria, estupor, signos vestibulares, temblores, anomalías cerebelosas e hiperestesia.

Análisis sanguíneos

En el hemograma de la fase aguda de la infección, los hallazgos más consistentes son anemia no regenerativa y trombocitopenia. La trombocitopenia ocurre en el 50-90% de los pacientes y es el resultado de varios mecanismos, incluyendo el aumento del consumo de plaquetas, el secuestro de plaquetas, la trombofagocitosis, y la disminución de la producción secundaria a la destrucción de la médula ósea. Otras anomalías durante la fase aguda pueden incluir leucopenia, neutrofilia, neutropenia, monocitosis y linfocitosis. Los pacientes con EMC subclínica también pueden tener trombocitopenia. Los pacientes con enfermedad crónica pueden desarrollar pancitopenia secundaria a la hipoplasia de la médula ósea. Un estudio de 100 perros con EMC mostró que el 13% tenía pancitopenia.4

En el perfil bioquímico los hallazgos más comunes incluyen hiperproteinemia, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, elevaciones en  ALT y ALKP. La hiperproteinemia ocurre en aproximadamente el 33% de los casos. La azotemia es menos común.

En la electroforesis de suero se suele observarse gammapatía policlonal. Puede haber gammapatía monoclonal y puede confundirse con mieloma múltiple y linfoma.

En el análisis de orina puede haber proteinuria secundaria a una nefropatía con pérdida de proteínas asociada a una glomerulonefritis por inmunocomplejos. También puede haber hematuria.

En la citología se pueden ver muy ocasionalmente las mórulas en los monocitos en los frotis de sangre o en los macrófagos de los aspirados de tejido. También pueden encontrarse en el líquido sinovial y raramente en el líquido cefalorraquídeo. La evaluación de frotis del buffy coat o de frotis finos de sangre recogidos del margen pinnal de la oreja puede aumentar la sensibilidad de la detección de las mórulas. Las mórulas de E. canis no pueden diferenciarse de las de E. chaffeensis.

Serología

Las pruebas serológicas son un medio eficaz para el diagnóstico y el seguimiento.

Prueba de Inmunofluorescencia indirecta (IFI): La IFI se utiliza ampliamente para el diagnóstico de la infección por E. canis y proporciona una cuantificación de los niveles de anticuerpos. Los anticuerpos pueden detectarse entre 7 y 28 días después de la infección, por lo que algunos perros con EMC aguda pueden tener inicialmente resultados negativos. Si se sospecha de EMC, las pruebas se repiten en 2-3 semanas para evaluar la seroconversión. Después de un simple exposición puede haber títulos de anticuerpos positivos a E. canis y no indican necesariamente una enfermedad activa. Para diferenciar la infección activa de la exposición hay que comparar la seroconversión de los anticuerpos en semanas. La IFI para E. canis presenta reacciones cruzadas con E. chaffeensis.

Prueba ELISA: Las pruebas ELISA rápidos se utilizan habitualmente para detectar anticuerpos contra E. canis. Puede haber reactividad cruzada con E. chaffeensis y E. ewingii. Estos tests tienen altas sensibilidad y especificidad.

Ensayo PCR: La técnica de PCR es un método sensible para detectar E. canis y puede ser positivo incluso a los 4-10 días después de la infección. Un resultado positivo en pacientes no tratados confirma la infección. La PCR no es tan fiable en la detección de la fase subclínica o crónica de la enfermedad como en la detección de la fase aguda. La PCR puede realizarse en suero, aspirados de médula ósea y esplénicos, y ciertos tejidos, como la conjuntiva.

Otras pruebas: Las pruebas de proteínas de fase aguda (por ejemplo, proteína C reactiva, amiloide sérico, haptoglobina) pueden indicar la presencia de EMC aguda, pero no son útiles para predecir el desenlace. Los biomarcadores cardíacos (por ejemplo, troponina-1 cardíaca) pueden estar elevados en perros con EMC. La electrocardiografía puede mostrar arritmias cardíacas. El análisis del líquido cefalorraquídeo puede revelar pleocitosis linfocítica y un aumento de la concentración de proteínas.

En la infección por ECM puede ocurrir coinfección con otros agentes infecciosos o hemoparásitos. Por ejemplo, Hepatozoon canis y Babesia canis vogeli son transmitidos por la misma garrapata vectora, R. sanguineus. Por lo tanto, puede estar indicado realizar pruebas para detectar otros agentes infecciosos.

PREVALENCIA

La infección por E. canis se ha notificado en África, Asia, Europa y América. En España la seroprevalencia reportada es del4.26% (CI: 3.72–4.88). Existiendo coinfecciones con otras dos enfermedades transmitidas por vectores en un 13% y un 2% con tres de estas enfermedades.2

No se ha documentado ninguna predisposición conocida por sexo o edad. El pastor alemán es una raza más susceptible. Se piensa en una respuesta inmunitaria celular deprimida en esta raza, que puede contribuir al desarrollo de una enfermedad más grave y a una mayor tasa de mortalidad.

TRATAMIENTO

La doxiciclina es eficaz para eliminar E. canis de la sangre y los tejidos en perros infectados tanto de forma natural como experimental. La mejora clínica suele observarse a las 24-48 horas de iniciar el tratamiento.

El cloranfenicol, la minociclina y la tetraciclina pueden ser alternativas terapéuticas. La doxiciclina tiene una mejor penetración en el sistema nervioso central y una vida media más larga que la tetraciclina. La enrofloxacina suele ser ineficaz. Las dosis habituales son las siguientes:

1) Doxiciclina 10 mg/kg PO q 24 horas durante 28 días2,16,25

2) Tetraciclina 22 mg/kg PO q 8 h durante 21-28 días2

3) Minociclina 10 mg/kg PO q 12 h durante 21-28 días2,26

4) Cloranfenicol 25-50 mg/kg PO q 8 h durante 21-28 días2

En pacientes graves se pueden necesitar cuidados de apoyo que pueden incluir transfusiones de sangre y fluidoterapia intravenosa. Para la trombocitopenia potencialmente mortal en que se sospecha un componente inmunomediado se administra prednisona a 1-2 mg/kg/día PO durante 2-7 días. En los casos de EMC crónica, la aplasia de la médula ósea suele ir acompañada de una disminución significativa de la hemosiderina de hierro, por lo que la suplementación con hierro y folato puede ayudar a combatir la mielosupresión.

MONITORIZACIÓN

Es importante controlar el hemograma y los perfiles bioquímicos para determinar la respuesta al tratamiento. Los recuentos de plaquetas suelen aumentar a las 24-48 horas de iniciar el tratamiento y suelen normalizarse en 14 días. La hiperglobulinemia se resuelve gradualmente a lo largo de 6-12 meses. En algunos casos, las ehrlichias no se eliminan por completo, por lo que se recomienda controlar los recuentos de plaquetas durante 1-3 meses después de finalizar el tratamiento. Los títulos de anticuerpos suelen disminuir y volverse negativos en 6-9 meses; sin embargo, en algunos pacientes los títulos elevados pueden persistir durante más tiempo. Los títulos más altos tardan más en volver a la normalidad que los títulos más bajos.

La PCR también puede utilizarse para vigilar la respuesta al tratamiento. Si se realiza una PCR a las 2 semanas después de finalizar el tratamiento y los resultados son positivos, se debe continuar la terapia durante 4 semanas más y repetir otra PCR 2 semanas después del cese de la segunda ronda de tratamiento. Si los resultados siguen siendo positivos, se debería tratar con un agente antiehrlichial diferente. Si el resultado de PCR es negativo, repetir el ensayo en 2 meses para confirmar que la infección se ha resuelto completamente.

Los organismos de E. canis pueden permanecer secuestrados en el bazo después del tratamiento. En un estudio de perros infectados experimentalmente, los aspirados esplénicos de 4/6 fueron positivos en el ensayo de PCR 34 meses después de la infección. Sin embargo, es posible que el ADN ehrlichial detectado en los aspirados esplénicos fuera de organismos muertos y no representativo de la infección activa. El American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) Consensus afirma que los perros tratados han eliminado el organismo si la hiperglobulinemia y otras anomalías clínicas y de laboratorio se resuelven progresivamente, incluso si todavía se detecta un título sérico positivo.3

PRONOSTICO

El pronóstico general de los perros infectados de forma aguda es bueno si se inicia el tratamiento de forma temprana pudiendo llegar a tasas de curación de hasta el 95%. Normalmente se observa una mejora notable en las 24-48 horas siguientes al inicio de la terapia antimicrobiana adecuada. Si no se produce una mejora notable, se deberían considerar otras enfermedades u otros agentes infecciosos. También se ha reportado resolución espontánea en algunos perros con infecciones experimentales.

El pronóstico de los perros con EMC crónica es peor. La presencia de pancitopenia es un fuerte indicador de pronóstico negativo. En un estudio de 40 casos de EMC, la leucopenia grave (<0,93 x 103 /µL), la anemia grave (hematocrito <11,5%), el tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado y la hipopotasemia (<3,65 mmol/L) fueron predictivos de la mortalidad, con una probabilidad del 100%.4

Existe cierta controversia sobre si se debe tratar a los perros sanos que son seropositivos. Los perros sanos, no afectados clínicamente, con un test rápido positivo no necesitan ser tratados. No todos los animales infectados subclínicamente progresan a la fase crónica de la enfermedad y su tratamiento puede promover la resistencia a los antimicrobianos. Además, el tratamiento de los perros seropositivos sanos no cambia su evolución final.

Es importante garantizar un control y una prevención adecuados de las garrapatas.

Se ha detectado ADN de E. canis en personas con ehrlichiosis monocítica humana, que suele estar causada por E. chafeensis. Los perros pueden servir de reservorio para la infección, pero no se ha demostrado la transmisión directa de los perros a las personas. Por lo tanto, E. canis no se considera actualmente un patógeno zoonótico.

 

1.- Komnenou AA, Mylonakis ME, Kouti V, et al: Ocular manifestations of natural canine monocytic ehrlichiosis (Ehrlichia canis): a retrospective study of 90 cases. Vet Ophthalmol 2007 Vol 10 (3) pp. 137-142.

2.- Montoya-Alonso, J. A., R. Morchon, N. Costa-Rodriguez, J. I. Matos, Y. Falcon-Cordon and E. Carreton (2020). "Current Distribution of Selected Vector-Borne Diseases in Dogs in Spain." Front Vet Sci 7: 564429.

3.- Neer TM, Breitschwerdt EB, Greene RT, et al: Consensus statement on ehrlichial disease of small animals for the infectious disease study group of the ACVIM. J Vet Intern Med 2002 Vol 16 (3) pp. 309-315.

4.- Shipov A, Lement E, Reuveni-Tager L: Prognostic indicators for canine monocytic ehrlichiosis. Vet Parasitol 2008 Vol 153 (1-2) p. 131-38.

PATOLOGÍAS

Dirofilariosis Cardiopulmonar Canina

 

Definición y etiología

La dirofilariosis cardiopulmonar, producida por el nematodo Dirofilaria immitis, es una enfermedad que afecta a las poblaciones caninas y felinas, tanto domésticas como silvestres, de todo el mundo y cuyo principal reservorio es el perro y el gato. Además, existen otras especies de carnívoros que pueden desempeñar este papel, como el lobo, el zorro o el hurón. Es una enfermedad de trasmisión vectorial ejercida por mosquitos culícidos pertenecientes a los géneros Culex, Aedes, Anopheles, Culiseta y Coquillettidia, entre otros

La dirofilariosis tiene una distribución mundial limitada a los territorios que tienen los mosquitos huéspedes intermedios adecuados y temperaturas ambientales capaces de permitir el desarrollo de las larvas dentro de esos mosquitos. Algunas regiones tienen períodos estacionales de susceptibilidad.

Existen numerosos países endémicos en zonas templadas, semitropicales y tropicales de todo el mundo donde proliferan los mosquitos que actúan como vectores. Además, en los últimos años se ha constatado su expansión desde zonas endémicas a zonas previamente consideradas libres de la enfermedad. En Europa, la dirofilariosis canina parece estar en expansión y se diagnostican un número creciente de infecciones en países del norte, considerados hasta entonces libres de la enfermedad. En el interior de los países endémicos se observa, igualmente, una expansión hacia el norte. Esto probablemente se debe al incremento de las temperaturas debido al cambio climático, la formación de nuevas zonas de cultivo, la urbanización de nuevas áreas en las que se crean microclimas adecuados para el mantenimiento de los mosquitos transmisores, la introducción de nuevas especies de mosquitos potencialmente transmisores en zonas donde no existían previamente, y el aumento del libre transporte y comercio de animales reservorios de la enfermedad. Además, el interés de la comunidad científica también ha contribuido al aumento en el número de denuncias en zonas donde previamente no se conocía esta enfermedad.

Ciclo Biológico

El mosquito se infecta cuando ingiere sangre de un perro con microfilarias circulantes. En condiciones ideales, en 10-18 días se producen dos mudas en el mosquito que dan lugar al tercer estadio larvario infeccioso (L3). Este proceso puede prolongarse considerablemente si se reduce la temperatura ambiente (por ejemplo, 30 días a 17° C). Por debajo de los 14°C el desarrollo fracasa. Cuando el mosquito se alimenta inocula las larvas L3 en la picadura a un huésped susceptible, donde maduran en el tejido subcutáneo en un plazo de 2 a 12 días hasta convertirse en larvas L4, y luego en larvas adultas jóvenes L5. Estas mudas (L3 – L5) se producen durante la fase de migración de los tejidos a lo largo de 2-3 meses. Las larvas L5 entran en la circulación venosa donde son transportadas a las arterias pulmonares. Las larvas L5 maduran hasta convertirse en adultas entre 3 y 7 meses después de llegar a las arterias pulmonares. En condiciones ideales, la infección se hace patente (es decir, los gusanos adultos producen microfilarias) en 5 meses. Sin embargo, lo más frecuente es que los adultos empiecen a producir microfilarias aproximadamente 6-7 meses después de la inoculación con larvas L3.

La dirofilaria también puede encontrarse en localizaciones aberrantes, como el ventrículo izquierdo, la vasculatura sistémica, el tejido neural, los ojos, la cavidad peritoneal y dentro de quistes y abscesos intramusculares y subcutáneos.

Wolbachia pipientis es una bacteria endosimbionte gramnegativa que pertenece a la orden Rickettsiales que coloniza varios helmintos, incluido D. immitis. Son especialmente abundantes en los cordones hipodérmicos de los gusanos adultos y en los órganos reproductores de las hembras. Las Wolbachia spp. que residen en D. immitis se liberan en gran número durante la muda, durante la producción de microfilarias y al morir el parásito adulto. Las moléculas asociadas a Wolbachia desempeñan un importante papel en la patogénesis y respuesta inmune a la infección por dirofilariosis. También producen una respuesta inflamatoria en el organismo del animal hospedador y son responsables en parte del cuadro clínico que presenta la enfermedad

Fisiopatología

Los gusanos adultos de Dirofilaria immitis se localizan principalmente en la arteria pulmonar y en el ventrículo derecho de su hospedador, donde pueden llegar a vivir durante años, al igual que las microfilarias que producen. El curso La fisiopatología de la dirofilariosis cardiopulmonar es compleja. Puede ser de curso crónico y de evolución progresiva, y también puede cursar de forma aguda en animales altamente parasitados. También puede variar de asintomática (sólo lesiones radiográficas) a severa, potencialmente mortal. La gravedad de la patología en el perro está influenciada por el número de parásitos adultos, la duración de la infección, y la respuesta inmune del hospedador frente al parásito y a la Wolbachia, así como el grado de actividad física que desarrolle el perro infectado, de forma que en animales de trabajo puede ser una patología severa incluso con la presencia de pocos gusanos

Las principales alteraciones que produce son:

  1. Endoarteritis pulmonar proliferativa 2) Hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva 3) Alteración del parénquima pulmonar 4) Tromboembolismo pulmonar

El Síndrome de la vena cava aparece cuando la carga de gusanos es severa, principalmente en el corazón derecho. Puede surgir cuando un evento hemodinámico provoca una disminución transitoria o sostenida del flujo sanguíneo de la arteria pulmonar que permite que los gusanos caigan en el ventrículo derecho. Se caracteriza por una regurgitación tricuspídea aguda grave con bajo gasto cardíaco, hemólisis intravascular, hemoglobinuria secundaria, shock e hipotensión. El síndrome de la vena cava es rápidamente mortal. La insuficiencia congestiva puede o no preceder al síndrome de la vena cava.

También pueden desarrollarse otras alteraciones en otros órganos, además de los pulmones y el corazón. Ocasionalmente, los gusanos pueden residir en la vena cava caudal, lo que provoca insuficiencia hepática y renal.

La enfermedad glomerular por inmunocomplejos es una de las complicaciones más comunes de la dirofilariosis cardiopulmonar. Se producen complejos antígeno-anticuerpo que precipitan en los glomérulos causando glomerulonefritis membranosa y la subsiguiente proteinuria. La proteinuria también puede potenciar la formación de trombos a través de la disminución de los niveles de antitrombina III en plasma.

Además del síndrome de la vena cava, la dirofilarosis grave puede, además, producir presentaciones multisistémicas agudas y fulminantes como la coagulación intravascular diseminada (CID).

Diagnóstico

Hallazgos de la exploración física/historia, signos clínicos

La exploración física de la mayoría de los perros con dirofilariosis cardiopulmonar es normal y los que tienen poca carga de gusanos del corazón no presentan signos clínicos.

Los signos clínicos suelen desarrollarse en perros que tienen una profunda respuesta alérgica a los gusanos adultos y a las microfilarias, o que tienen una carga elevada de gusanos.

La dirofilariosis clínica tarda en desarrollarse, los síntomas se presentan en animales mayores de un año de edad, y van apareciendo progresivamente. Pueden empezar a desarrollarse entre 3 y 6 meses después de la infección, cuando las larvas L5 llegan a los pulmones, y generalmente no se hacen evidentes hasta pasados varios años desde la infección.

La tos no productiva y crónica, que se acentúa después del ejercicio, es el síntoma más habitual en perros afectados, Los perros con enfermedad más grave pueden presentar pérdida de peso, taquipnea, disnea, ruidos respiratorios anormales, ruidos cardíacos anormales (que se podría relacionar con la congestión venosa pulmonar o con la hipertensión pulmonar), intolerancia al ejercicio, pérdida de peso y síncope en fases más avanzadas.

En los perros gravemente afectados puede producirse una hemoptisis secundaria a la rotura de pequeñas arterias pulmonares o a la muerte del gusano. También pueden observarse signos de insuficiencia cardíaca congestiva derecha (por ejemplo, ascitis, hepatomegalia, distensión venosa yugular). La insuficiencia cardíaca puede desarrollarse de forma aguda (después de un ejercicio extenuante o tras una terapia adulticida) o puede producirse gradualmente. Puede haber fiebre en perros con tromboembolismo pulmonar agudo

Los perros con síndrome de la vena cava suelen presentar una aparición repentina de letargia grave, disnea, palidez de las mucosas (por crisis hemolítica), fiebre, taquicardia y debilidad que se acompaña de un fuerte soplo sistólico de regurgitación tricuspídea.

Cuando los parásitos están en localizaciones aberrantes los signos clínicos se deben a la presencia física de los gusanos o a la formación de trombos secundarios.

Para el diagnóstico de la enfermedad en perros es necesario realizar test de detección de antígenos y de microfilarias en sangre periférica, mientras que para establecer la gravedad de la enfermedad, son necesarias otras técnicas diagnósticas complementarias como Radiología, Ecocardiografía, Electrocardiografía, Pruebas de laboratorio,

Tests de detección de antígenos

Los test comerciales detectan principalmente antígenos circulantes de parásitos hembras adultas, y se basan en técnicas ELISA o inmunocromatográficas. Los antígenos que detectan son más abundante en los úteros de las hembras grávidas y en los huevos, por lo que la mayoría de estos tests sólo detectan los gusanos hembra.

Los parásitos deben madurar antes de que las pruebas de antígeno sean positivas. Esto suele ocurrir unos 6-7 meses después de la infección y por lo tanto, las pruebas en cachorros de menos de 6-7 meses de edad no tienen ningún valor.

Son altamente específicos, y no existe posibilidad de reacciones cruzadas con otros parásitos (D. repens, A. reconditum, A. dracunculoides), por lo que los falsos positivos son muy poco frecuentes y suelen deberse a errores técnicos durante la realización del test. La sensibilidad también es muy elevada y puede verse influenciada por la menor o mayor la cantidad de parásitos, la edad del parásito, el tamaño del perro o la calidad del test. Los resultados falsos negativos se producen en los casos de infecciones leves, hembras inmaduras, infecciones exclusivamente masculinas, interferencias relacionadas con el complejo antígeno-anticuerpo, mal funcionamiento de la prueba y por no seguir las instrucciones del fabricante.

Las infestaciones ocultas son el resultado de infestaciones de un solo sexo (macho) o de la destrucción inmunitaria de las microfilarias. Las pruebas de antígenos identifican la mayoría de las infecciones ocultas que consisten en al menos un gusano hembra maduro.

Detección de microfilarias

Se basa en la observación directa en sangre o mediante diferentes métodos de concentración. El examen de una gota de sangre fresca bajo un cubreobjetos puede detectar microfilarias en algunos casos, pero es insensible cuando hay un número bajo de microfilarias. Para obtener resultados más precisos, se deberían utilizar técnicas de concentración (por ejemplo, prueba de Knott modificada, prueba de filtración) para determinar la presencia de microfilarias y diferenciar D. immitis de las especies filarias no patógenas (por ejemplo, Acanthocheilonema reconditum). La medición de las dimensiones del cuerpo y las características anatómicas y morfológicas ayudan a identificar a D. immitis.

Existen pruebas PCR para detectar el ADN del parásito en el suero y para diferenciar D. immitis de D. repens.

Técnicas diagnósticas complementarias que permiten establecer la gravedad de la infección.

Las radiografías torácicas se deben evaluar en todos los casos, independientemente de la presencia o ausencia de signos clínicos. El examen radiográfico del tórax proporciona información insustituible sobre la localización y gravedad de las alteraciones vasculares y del parénquima pulmonar, además de valorar si existe cardiomegalia. Las arterias pulmonares caudales suelen tener la mayor carga de gusanos, siendo la derecha la más infestada. Los cambios radiográficos incluyen la dilatación de las arterias pulmonares principales y sus ramas, el aumento de la tortuosidad y el embotamiento debido a los gusanos muertos embolizados. El agrandamiento del corazón derecho se aprecia mejor en la vista dorsoventral o ventrodorsal.

El examen ecocardiográfico permite evaluar las dimensiones de las cámaras cardiacas, si hay presencia de hipertensión pulmonar, y la velocidad, dirección y características del flujo sanguíneo, así como estimar aproximadamente el número y localización de las filarias. La ecocardiografía suele ser normal en los perros con dirofilariosis leve. En los perros con enfermedad moderada, el ventrículo derecho suele estar dilatado y la pared libre puede estar engrosada. Los perros con enfermedad grave pueden tener una dilatación del ventrículo derecho de moderada a grave. Se puede estimar la evidencia de hipertensión pulmonar mediante Doppler. Los gusanos del corazón pueden identificarse en la arteria pulmonar principal y sus ramas, y en las cámaras del corazón derecho y la vena cava en algunos casos. Por lo general, debe haber un gran número de gusanos para visualizarlos en la arteria pulmonar principal y las ramas proximales. En las infestaciones más leves los gusanos residen en las arterias más distales.

Electrocardiografía (ECG): El ECG suele ser normal en los perros con dirofilariosis de leve a moderada. En los perros con enfermedad grave y agrandamiento del corazón derecho, el ECG puede mostrar evidencia de agrandamiento del ventrículo derecho (por ejemplo, ondas S profundas).

Los análisis sanguíneos suelen mostrar alteraciones hematológicas o bioquímicas.

El hemograma es normal en la mayoría de los perros con dirofilariosis, pero es posible que haya eosinofilia, leucocitosis, linfopenia y basofilia. La anemia no regenerativa leve es común en los perros con enfermedad grave. Con el síndrome de la vena cava puede producirse hemólisis y anemia regenerativa.

Las bioquímicas séricas son normales en la mayoría de los perros con dirofialriosis pero pueden producirse elevaciones de las enzimas hepáticas (es decir, ALT, ALP, AST) en perros con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. La concentración de globulina sérica puede estar aumentada. La azotemia es rara pero la proteinuria es común en perros con glomerulonefritis. La hiperbilirrubinemia por hemólisis puede ocurrir con el síndrome de la vena cava.

Recientemente, la medición de biomarcadores de daño cardiopulmonar ha demostrado ser de gran utilidad en la determinación del daño cardiaco (troponina I, NT-proBNP) y detección de tromboembolismos pulmonares (dímero-D) en los perros infectados.

Tratamiento

TRATAMIENTO

En perros asintomáticos deben confirmase todas las pruebas de antígeno positivas antes del tratamiento con adulticidas.

La base de datos mínima antes de la terapia adulticida es confirmar el diagnóstico, obtener un hemograma, un perfil bioquímico, un análisis de orina y radiografías torácicas.  Otras pruebas adicionales que pueden considerarse son un ECG y un ecocardiograma. Las pruebas de concentración de microfilarias, las radiografías torácicas o la visualización ecocardiográfica de los gusanos pueden ayudar a validar los resultados de las pruebas de antígeno débilmente positivas.

Los objetivos del tratamiento son mejorar el estado clínico del animal y eliminar todos los estadios de vida del gusano del corazón (es decir, microfilarias, larvas, juveniles y adultos) con mínimas complicaciones tras el tratamiento. Antes de comenzar con el tratamiento es necesario establecer la gravedad del paciente. En función de la sintomatología y los resultados obtenidos en las pruebas diagnósticas, la dirofilariosis se ha clasificado tradicionalmente en cuatro clases o niveles de gravedad:

 

Clase 1: Los perros de esta clase no presentan signos clínicos, radiográficos o de laboratorio de la enfermedad, o presentan signos muy leves (por ejemplo, tos). Estos casos suelen identificarse mediante pruebas de detección rutinarias, pero suelen dar tests de antígenos positivos débiles.

Clase 2: Los perros con dirofilariosis cardiopulmonar moderada pueden tener signos clínicos de tos, fatiga y pérdida de peso, pero no hay evidencia de insuficiencia cardíaca. Los signos radiográficos incluyen el agrandamiento de las arterias pulmonares, y/o densidades perivasculares circunscritas más lesiones alveolares/intersticiales mixtas, pueden observarse filarias en la arteria pulmonar. La cardiomegalia puede estar presente o no. Las anomalías de laboratorio pueden incluir anemia de enfermedad crónica y proteinuria leve, y suelen dar tests de antígenos positivos débiles.

Clase 3: Los signos subjetivos incluyen caquexia cardíaca, fatiga constante, tos persistente, disnea y pulso yugular visible. Estos perros suelen tener insuficiencia cardíaca derecha. Los signos radiográficos incluyen agrandamiento severo del ventrículo derecho y de la aurícula, agrandamiento severo de la arteria pulmonar, patrones pulmonares mixtos circunscritos, densidades pulmonares difusas y/o signos de embolia pulmonar. Las anomalías de laboratorio consisten en anemia, proteinuria, elevación de las enzimas hepáticas, con o sin azotemia. Los gusanos del corazón suelen detectarse mediante ecocardiografía dentro de las arterias pulmonares o las cámaras cardíacas. Los perros con dirofilariosis grave tienen un pronóstico reservado. suelen dar tests de antígenos positivos claros

Clase 4: Esta clase incluye a los perros con signos de síndrome de la vena cava. Los gusanos del corazón están presentes en gran número en la vena cava y la aurícula derecha, y suele haber insuficiencia hepática.

En la actualidad se prefiere una clasificación más simple, que separa a los pacientes en dos categorías en función del riesgo de producirse tromboembolismos pulmonares durante el tratamiento adulticida:

  1. Bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas. Se trata de animales con baja carga parasitaria y sin lesiones de la vasculatura o el  parénquima pulmonar. Los requisitos que el perro debe cumplir para ser incluido en esta categoría son:
  • Ausencia de sintomatología.
  • Radiografía torácica normal.
  • Bajo nivel de antígenos circulantes.
  • Parásitos no visibles en el examen ecocardiográfico.
  • Ausencia de enfermedades concomitantes.
  • Posibilidad de limitar la actividad física del paciente durante el tratamiento.
  1. Riesgo elevado de complicaciones tromboembólicas. En esta categoría se incluirán los perros que cumplan una o más de las siguientes condiciones:
  • Presencia de sintomatología.
  • Radiografías torácicas con alteraciones.
  • Altos niveles de antígenos circulantes.
  • Los parásitos pueden visualizarse mediante examen ecocardiográfico.
  • Presencia de enfermedades concomitantes.
  • Imposibilidad de limitar la actividad física del paciente durante el tratamiento.

Antes de eliminar los parásitos adultos, es necesario eliminar la bacteria Wolbachia ya que, en caso contrario, al eliminar las filarias adultas habría una liberación masiva de bacterias en el organismo del perro con graves reacciones inflamatorias y serias consecuencias para su salud. El tratamiento con doxiciclina a dosis de 10 mg/kg BID durante 4 semanas antes de la administración del adulticida elimina un 90 % de la bacteria, permaneciendo en niveles bajos durante los 3 o 4 meses posteriores a la administración del antibiótico. Así, el perro previamente tratado con doxiciclina sufrirá menor daño pulmonar asociado a la muerte de las filarias. Los perros tratados con doxiciclina que se someten a un tratamiento adulticida tienen menos complicaciones respiratorias y menores tasas de mortalidad

Simultáneamente, se debe comenzar el tratamiento para eliminar las larvas que pudieran haber sido inoculadas recientemente en el paciente, ya que el fármaco adulticida (melarsomina diclorhidrato) no mata filarias menores de 4 meses de edad. Para ello, se deben administrar lactonas macrocíclicas a dosis preventivas mensualmente durante 2 o 3 meses antes del tratamiento adulticida. De esta manera, las larvas menores de 2 meses de edad son eliminadas mientras que las larvas mayores de 2 meses podrán alcanzar la edad suficiente para ser susceptibles a la melarsomina. Además, con su administración se comienza con la eliminación gradual de las microfilarias, que generalmente se alarga entre 3 y 9 meses.

Una vez realizados estos tratamientos, se procede al tratamiento adulticida. La melarsomina diclorhidrato es el único fármaco adulticida disponible actualmente en el mercado. Se administra mediante inyección intramuscular profunda en la musculatura lumbar. En muchos perros se produce una hinchazón y un dolor transitorios en el lugar de la inyección. La presión digital durante 1 a 3 minutos sobre el lugar de la inyección después de la misma minimiza este problema. La necrosis muscular estéril en el lugar de la inyección es común. Algunos perros desarrollan una reticencia a moverse o saltar durante varios días después de la inyección.

El tratamiento recomendado, al ser más seguro y eficaz, denominado “tratamiento diferido” consiste en aplicar una primera inyección de melarsomina (2,5 mg/kg), una segunda inyección al cabo de un mes (2,5 mg/kg) y una tercera inyección pasadas 24 horas de la anterior (2,5 mg/kg). Este protocolo elimina los adultos de forma escalonada, eliminando el 50 % de los adultos (90 % machos y 10 % hembras) en la primera inyección, y el resto con la segunda y tercera inyecciones. Esta eliminación progresiva reduce el tromboembolismo producido por la muerte de los parásitos, permitiendo al organismo eliminar los fragmentos embólicos de forma más efectiva, lo que resulta en complicaciones pulmonares menos graves y frecuentes. Además, la eficacia adulticida es mayor frente al tratamiento clásico.

Los signos de toxicidad de la melarsomina están relacionados principalmente con el edema pulmonar, que es un efecto secundario único de este arsénico. No se espera una hepatotoxicidad con la intoxicación por melarsomina. Otros signos de toxicidad son los temblores, el letargo, la inestabilidad, la ataxia, la inquietud, el jadeo, la respiración superficial, la disnea, la salivación intensa y los vómitos. En raras ocasiones, pueden aparecer complicaciones neurológicas graves. Los signos neurológicos incluyen parálisis y mielomalacia que pueden ser o no reversibles. Estos efectos secundarios son potencialmente debidos a una inyección inadecuada del adulticida en el canal espinal o en la fascia adyacente con migración del fármaco a la grasa intraespinal.

Durante el tratamiento adulticida, es vital una restricción del ejercicio para minimizar la aparición y gravedad de tromboembolismos pulmonares por la muerte de los parásitos. Sin embargo, la aparición de este fenómeno es muy frecuente; en los casos más leves puede pasar desapercibido, pero cuando se acompaña de sintomatología, esta aparece generalmente a los 7-10 días tras la administración del fármaco adulticida, cuando la mayoría de las filarias están muriendo, aunque puede suceder hasta pasadas 4 semanas tras administración del tratamiento adulticida. El uso de glucocorticoides junto con la restricción de ejercicio es el tratamiento de elección para el manejo del tromboembolismo pulmonar. Se deben administrar solo si se considera necesario, debido a los efectos adversos que puede presentar, como reducción del flujo pulmonar, empeoramiento de la endoarteritis y efectos procoagulantes. El uso de la aspirina está contraindicado

Para confirmar la eficacia del tratamiento, se debe realizar un test de antígenos a los 6 meses tras la última dosis de melarsomina. Además, se debe continuar la administración de lactonas macrocíclicas mensualmente a dosis preventivas, para evitar reinfecciones.

La terapia adulticida con lactonas macrocíclicas como la ivermectina, sola o combinada con doxiciclina, puede ser utilizada en casos raros seleccionados, cuando la edad del paciente, la presencia de enfermedades concomitantes y las condiciones financieras del propietario no aconsejen el uso de melarsomina. No se aconseja como terapia de elección, porque el efecto adulticida de la ivermectina requiere un tiempo demasiado prolongado, durante el cual la infección continúa su desarrollo con el consecuente daño cardiovascular y pulmonar, y la presencia de tromboembolismo puede manifestarse de manera imprevisible. Se ha observado que los resultados adulticidas de este tipo de terapia son más rápidos en el empleo combinado de lactonas macrocíclicas y doxiciclina.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA AMERICAN HEARTWORM SOCIETY

Este protocolo tiene la ventaja de disminuir las tasas de complicaciones y aumentar la seguridad porque sólo una parte de los gusanos adultos se eliminan con la primera inyección de melarsomina y la mayoría de los gusanos restantes se eliminan con la segunda y la tercera inyección.

Día 0

Perro diagnosticado y verificado como positivo al gusano del corazón. Prueba de antígeno (Ag) positiva verificada con la segunda prueba de Ag o microfilaria (MF). Si no se detectan microfilarias, confirmar con una segunda prueba de Ag de otro fabricante

Comenzar a restringir el ejercicio. Cuanto más pronunciados sean los signos, más estricta será la restricción del ejercicio

Si el perro es sintomático: Estabilizar con una terapia adecuada y cuidados de enfermería. Prednisona prescrita a 0,5 mg/kg BID la primera semana, 0,5 mg/kg SID la segunda semana, 0,5 mg/kg EOD la tercera y cuarta semana

Día 1

Administrar el preventivo contra el gusano del corazón.

Si se detectan microfilarias, pretratar con antihistamínico y glucocorticoides, si no se está tomando prednisona, para reducir el riesgo de anafilaxia

Observar durante al menos 8 horas si hay signos de reacción

Días 1-28

Administrar doxiciclina 10 mg/kg BID durante 4 semanas. Reduce la patología asociada a los gusanos del corazón muertos. Interrumpe la transmisión del gusano del corazón

Día 30

Administrar el preventivo del gusano del corazón.

Día 60

Administrar el preventivo del gusano del corazón.

Primera inyección de melarsomina 2,5 mg/kg por vía intramuscular (IM)

Prescribir prednisona 0,5 mg/kg BID 1ª semana, 0,5 mg/kd SID 2ª semana, 0,5 mg/kg EOD 3ª y 4ª semanas.

Disminuir aún más el nivel de actividad.

Restricción de la jaula/con correa cuando use el patio

Día 90

Administrar el preventivo del gusano del corazón.

Segunda inyección de melarsomina 2,5 mg/kg IM

Día 91

Tercera inyección de melarsomina 2,5 mg/kg IM

Prescribir prednisona 0,5 mg/kg BID 1ª semana, 0,5 mg/kg SID 2ª semana, 0,5 mg/kg EOD 3ª y 4ª semanas.

Continuar con la restricción del ejercicio durante 6 a 8 semanas después de las inyecciones de melarsomina.

Día 120

Comprobar la presencia de microfilarias.

Si es positivo, tratar con un microfilaricida y volver a hacer la prueba en 4 semanas.

Establecer la prevención del gusano del corazón durante todo el año.

Día 271

Prueba de antígenos 6 meses después de la finalización; cribado de microfilarias.

Terapias alternativas

Método de muerte lenta: No se recomiendan los métodos de muerte lenta que utilizan la administración continua y mensual de dosis profilácticas de una lactona macrocíclica porque los gusanos más viejos son menos susceptibles y existe la posibilidad de selección de subpoblaciones resistentes. Con este abordaje, se desconoce el momento de la restricción del ejercicio. Durante el largo período de tratamiento que requiere este método, los cambios patológicos pueden seguir progresando. Los métodos de muerte lenta sólo deben considerarse cuando el riesgo de la terapia adulticida supera los beneficios; cuando es probable que el paciente muera de una enfermedad no relacionada antes que desarrollar complicaciones de la dirofilariosis (por ejemplo, pacientes muy geriátricos, pacientes con enfermedades neoplásicas u otras enfermedades terminales); o cuando la melarsomina no está disponible comercialmente.

Extracción quirúrgica de los gusanos adultos 

La extracción quirúrgica de los gusanos de la aurícula derecha y de la válvula tricúspide bajo sedación ligera y anestesia local, utilizando pinzas rígidas o flexibles de cocodrilo o un lazo de extracción intravascular a través de la vena yugular, debe realizarse rápidamente en los perros con síndrome de la vena cava. Se recomienda el tratamiento con adulticidas en las semanas posteriores a la cirugía para eliminar los gusanos restantes.

Aunque se realiza con poca frecuencia, la extracción de gusanos es el procedimiento de elección para los perros más infectados y de alto riesgo, y la mortalidad intraoperatoria es baja. Los perros que se someten a una extracción transvenosa de gusanos del corazón con éxito y que sobreviven hasta el alta tienen un buen pronóstico a largo plazo. La supervivencia general y la tasa de recuperación de los perros con alto riesgo de tromboembolismo pulmonar mejoran significativamente si se eliminan físicamente tantos gusanos como sea posible antes de comenzar la terapia adulticida.

Terapia microfilaricida

Las microfilarias constituyen un reservorio de infección para otros perros. Se debate si los perros deben ser tratados rutinariamente con microfilaricidas, ya que la rápida muerte de la microfilaria puede causar complicaciones clínicas en el paciente infectado. La milbemicina es un microfilaricida más potente en comparación con la ivermectina, la selamectina o la moxidectina, por lo que conlleva un mayor riesgo de reacciones en perros con una gran carga de gusanos. La moxidectina tópica está aprobada por la FDA para eliminar las microfilarias. Históricamente, el tratamiento microfilaricida solía realizarse unas 3-4 semanas después del tratamiento adulticida. Los protocolos actuales que utilizan doxiciclina en combinación con dosis preventivas regulares de lactonas macrocíclicas han eliminado la necesidad de eliminar las microfilarias después del tratamiento adulticida.

Segumiento

Predecir las complicaciones post-adulticidas es difícil y cada perro debe ser manejado como si una masa sustancial de gusanos del corazón estuviera presente y pudieran producirse reacciones graves a su muerte. Algunos factores clave influyen en la probabilidad de complicaciones tromboembólicas post-adulticidas y en el desenlace; sin embargo, no pueden cuantificarse fácilmente con los procedimientos de diagnóstico estándar. Estos factores incluyen:

1) Nivel de actividad del perro: Es imprescindible restringir la actividad, ya que el ejercicio, la excitación y el sobrecalentamiento pueden contribuir a las complicaciones.

2) Alcance de la enfermedad vascular pulmonar concurrente: Las radiografías torácicas pueden ayudar a evaluar el estado cardiopulmonar del animal.

3) Gravedad de la infección: Cuanto mayor sea el número de gusanos muertos, más importante será el potencial de patología obstructiva e inflamatoria. Lamentablemente, ninguna prueba puede determinar con precisión el número de gusanos presentes.

Las pruebas de antígeno de dirofilariosis son el método más fiable para confirmar la eficacia de la terapia adulticida. Si todas las hembras adultas han sido eliminadas, la prueba de antígeno debería ser indetectable a los 6 meses del tratamiento. Sin embargo, esta única prueba no verifica que el perro sea completamente negativo porque las larvas y/o los gusanos del corazón juveniles pueden seguir estando presentes. Los gusanos juveniles pueden producir un antígeno insuficiente para obtener un resultado positivo en la prueba (especialmente si no se ha administrado una lactona macrocíclica antes o al mismo tiempo que la terapia adulticida). Si un perro positivo es tratado inmediatamente con adulticida y no se administra una lactona macrocíclica hasta 3-4 semanas después de la última dosis de adulticida, el perro debe tener una prueba de antígeno negativa 7 meses después de la dosis inicial de lactona macrocíclica para que se considere libre de gusanos adultos. Dado que los gusanos adultos pueden seguir muriendo durante más de un mes después de la administración del adulticida, los perros que siguen siendo antigenémicos <6 meses después del tratamiento se les debe dejar más tiempo para eliminar el antígeno antes de considerar la posibilidad de repetir el tratamiento.

ProfilaxisTeniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad y los riesgos que entraña su tratamiento, la profilaxis debe ser conside­rada una alternativa de importancia fun­damental.  El tratamiento profiláctico de elección se basa en la administración de lactonas macrocíclicas (ivermectina, óxido de milbemicina, moxidectina, selamectina) por vía oral o en spot-on mensualmente, debe comenzarse un mes antes del inicio del periodo de transmisión de la infección y prolongarse hasta un mes después del final del periodo de transmisión. Tales fár­macos no impiden la inoculación de las lar­vas infestantes, pero impiden su desarrollo. Sin embargo, existen informes de falta de eficacia en varias regiones del mundo; aun­que sí está descrita la existencia de filarias resistentes en el continente americano, la mayoría de los informes son debidos a pro­blemas de interacción entre el veterinario y el cliente, o entre el cliente y su mascota. Es posible que un perro se infecte por olvido o retraso en la toma de una única dosis de preventivo, muy especialmente en zonas endémicas.

 

ABSTRACTS

El parvovirus canino es transmitido con poca frecuencia por los gatos que no presentan diarrea en entornos multi-gato.

Carrai M, Decaro N, Van Brussel K, Dall'Ara P, Desario C, Fracasso M, Šlapeta J, Colombo E, Bo S, Beatty JA, Meers J, Barrs VR.
Vet Microbiol. 2021 Oct;261:109204

  • Se necesitaría aclarar si la excreción subclínica de parvovirus canino (CPV) por parte de los gatos puede contribuir a la epidemiología de las infecciones caninas por CPV, especialmente en instalaciones que albergan tanto a gatos como a perros. Hasta la fecha se han reportado resultados contradictorios. Según algunos reportes. utilizando una PCR convencional (cPCR) para amplificar el gen VP2, la excreción de las variantes del CPV (CPV-2a, 2b, 2c) por parte de gatos sanos en entornos con varios gatos era común en Europa, pero rara en Australia.
  • El objetivo de este estudio era determinar si en entornos multi-gato se produce la excreción fecal de CPV de bajo nivel en Australia e Italia.
  • Se analizaron 741 muestras fecales no diarreicas procedentes de refugios en Australia (n = 263) y de refugios o colonias de gatos en Italia (n = 478) utilizando una PCR en tiempo real TaqMan para detectar el ADN del protoparvovirus 1 de los carnívoros (CPV y parvovirus felino, FPV), y un ensayo de PCR en tiempo real con sonda MGB ( minor-groove binder ) para diferenciar los tipos de FPV y CPV y para caracterizar las variantes de CPV.
  • En general, se detectó ADN de protoparvovirus carnívoro 1 en 49 de las 741 muestras (6,61%). La diferenciación fue posible en 31 muestras positivas. El FPV fue el más común entre las muestras positivas (28/31, 90,3%). El CPV se detectó en 4/31 muestras (12,9 %), incluyendo el CPV-2a en una muestra, el CPV-2b en otra y coinfecciones de FPV/CPV-2b y CPV-2a/CPV-2b en las dos muestras restantes. Se detectó una alta tasa de infección subclínica por FPV en un refugio durante un brote de panleucopenia felina, durante el cual 21 de 22 gatos asintomáticos (95,5%) muestreados estaban excretando FPV.
  • El estudio concluye que la excreción fecal de CPV por parte de los gatos en entornos multi-gato es poco común, lo que sugiere que los gatos domésticos no son reservorios significativos de CPV.
ABSTRACTS

Efectos del famciclovir en gatos con enfermedad del tracto respiratorio superior adquirida de forma espontánea.

Kopecny L, Maggs DJ, Leutenegger CM, Johnson LR.
J Feline Med Surg. 2020 Jun;22(6):492-499

  • El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de la administración de famciclovir en gatos con enfermedad aguda del tracto respiratorio superior adquirida de forma espontánea.
  • Se incluyeron 24 gatitos con signos clínicos de enfermedad aguda del tracto respiratorio superior y fueron asignados al azar para recibir doxiciclina sola (5 mg/kg PO q12h n=12) o con famciclovir (90 mg/kg PO q12h; n = 12) durante un máximo de 3 semanas. La gravedad clínica de la enfermedad se puntuó al inicio del estudio y luego diariamente. Se recogieron hisopos óculo-orofaríngeos al inicio y al final del estudio y se evaluaron mediante PCR cuantitativa para herpesvirus felino tipo 1 (FHV-1), calicivirus felino (FCV), Chlamydia felis, Bordetella bronchiseptica y Mycoplasma felis.
  • La edad media (rango) de los gatos era de 1,5 (1-6) meses en el grupo con doxiciclina sola frente a 1,6 (1-5) meses en el grupo doxiciclina con famciclovir (P = 0,54). Los patógenos detectados en los hisopos oculo-orofaríngeos al inicio del estudio incluían FCV (n = 13/24; 54%), M felis (n = 8/24; 33%), FHV-1 (n = 7/24; 29%), C felis (n = 7/24; 29%) y B bronchiseptica (n = 3/24; 12%). La mediana (rango) de la duración de los signos clínicos fue de 11,5 (3-21) días en el grupo doxiciclina con famciclovir y de 11 (3-21) días en el grupo doxiciclina sola (P = 0,75). La mediana (rango) de la puntuación total de la enfermedad al final del estudio no difirió entre los grupos (grupo doxiciclina sola 1 [1-1] frente a grupo doxiciclina con famciclovir 1 [1-3]; P = 0,08).
  • Este estudio no reveló ninguna diferencia significativa en la respuesta al tratamiento entre los gatos tratados con doxiciclina sola o con famciclovir; los gatos mejoraron rápidamente en ambos grupos. La identificación del ADN del FHV-1 no fue habitual y se necesitarían ensayos clínicos centrados en gatos infectados por FHV-1 para evaluar mejor la eficacia del famciclovir.
ABSTRACTS

Detección y distribución de anticuerpos antileptospira entre los perros y sus cuidadores.

Goh SH, Khor KH, Ismail R, Megat Abdul Rani PA, Mohd Mohidin TB, Bahaman AR, Khairani-Bejo S, Radzi R, Alashraf AR, Sabri AR, Lau SF.
Trop Biomed. 2020 Dec 1;37(4):1074-1082

  • La incidencia de la leptospirosis parece ir en aumento y podría ser un alarmante indicio indirecto de una re-emergecia a nivel mundial. Se trata de una amenaza potencial para la salud pública. Se sospecha que los perros están implicados en la transmisión de la leptospirosis ya que el perro puede ser portador de Leptospira spp. y puede diseminarla en el medio ambiente.
  • El objetivo de este estudio en Malasia era detectar anticuerpos antileptospira entre los perros y sus cuidadores.
  • Se recogieron muestras de sangre de 266 perros aparentemente sanos y 194 cuidadores de perros en cuatro organizaciones de perros de trabajo y cuatro refugios para perros. Las muestras de suero se analizaron mediante MAT contra 20 serovares de leptospira con un título de corte >=1:100 (perro) y >=1:50 (cuidadores).
  • Setenta perros (70/266; 26,3%) fueron seropositivos, principalmente frente a los serovares Icterohaemorrhagiae, Ballum, Bataviae y Javanica (los títulos oscilaron entre 1:100 y 1:800). Sesenta y siete cuidadores de perros (67/194; 34,5%) fueron seropositivos principalmente frente a los serovares Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae y Malaysia (los títulos oscilaron: 1:50-1:200). Los perros eran seropositivos debido a la exposición, la vacunación o la infección activa. Los perros seropositivos podrían indicar exposición o infección activa.
  • Los datos de este estudio demuestran el potencial de los perros para mantener y propagar la infección de leptospira. Debido al riesgo laboral que supone el contacto frecuente con los perros y la exposición a entornos contaminados, los cuidadores de perros deben ser conscientes de esta enfermedad zoonótica.
ABSTRACTS

Afectación articular en la leishmaniosis visceral canina: Examen físico ortopédico, hallazgos radiográficos y de tomografía computarizada.

Silva ARS, Oliveira HS, Gomes AAD, Beserra HEO, Silva JP, Santos-Doni TR, Tsunemi MH, Marcondes M, Rahal SC, Mamprim MJ.
Vet Parasitol. 2021 Sep 6

  • El objetivo de este estudio es evaluar la afectación articular en perros con leishmaniosis visceral mediante el examen físico ortopédico, los hallazgos radiográficos y la tomografía computarizada (TC).
  • De los 46 perros evaluados, un total del 91,3 % presentaba anomalías articulares (carpo, tarso, codos y rodilla), observadas en el examen físico, la radiografía y/o la TC. En el 67,3 % de los perros el examen ortopédico no mostró anomalías. Entre los 31 perros con examen ortopédico normal, el 61,3 % mostraba hallazgos radiográficos y de TC sugestivos de artrosis, el 25,8 % presentaba radiografías normales con anormalidades evidenciadas sólo en la TC, mientras que el 12,9 % presentaba radiografías y TC normales. De los 15 perros con examen ortopédico anormal, el 80 % presentaba hallazgos radiográficos y de TC anormales sugestivos de artrosis, mientras que el 20 % presentaba radiografías normales con anormalidades evidenciadas sólo en su TC. Los hallazgos radiográficos y de TC incluían evidencia de un patrón trabecular, esclerosis ósea subcondral, osteólisis, lesiones óseas mixtas (lesiones osteolíticas-proliferativas), hinchazón de los tejidos blandos alrededor de la articulación (edema), estrechamiento del espacio articular, proliferación ósea, osteofitos, quiste óseo y desprendimiento de cartílago. Según los resultados de la TC, las articulaciones más afectadas, entre las evaluadas, fueron las del tarso (80,9 %), seguidas de la rodilla (78,5 %), el carpo (64,2 %) y los codos (54,7 %).
  • En este estudio, a excepción de un perro que sólo presentaba una articulación de la rodilla comprometida, las otras tres articulaciones (carpo, tarso, codos) presentaron anomalías bilaterales en todos los perros.
ABSTRACTS

Tratamiento de las heridas por mordedura de perro de grado moderado mediante el uso de amoxicilina-ácido clavulánico con y sin enrofloxacina: un ensayo aleatorio de no inferioridad.

Kalnins NJ, Haworth M, Croton C, Gibson JS, Stewart AJ, Purcell SL.
Aust Vet J. 2021 Sep;99(9):369-377

  • Las heridas por mordedura de perro a perro son una presentación común en urgencias veterinarias. A pesar de ello, no hay información suficiente para orientar a los veterinarios sobre el tratamiento antimicrobiano empírico adecuado.
  • El objetivo del estudio era investigar la eficacia de la amoxicilina-ácido clavulánico con y sin enrofloxacina en el tratamiento de las heridas por mordedura de perro de grado moderado, además de describir los patógenos más comunes y sus patrones de susceptibilidad antimicrobiana.
  • Se llevó a cabo un estudio de grupos paralelos en un solo centro, en el que 50 perros que presentaban una herida por mordedura de perro de grado moderado fueron aleatorizados prospectivamente para recibir ácido amoxicilina-clavulánico (grupo A) o ácido amoxicilina-clavulánico y enrofloxacina (grupo B). Se tomaron hisopos para cultivo y pruebas de susceptibilidad en el momento del ingreso. La estabilización, el cuidado de la herida y el desbridamiento quirúrgico se llevaron a cabo a discreción por los clínicos responsables del ingreso. El resultado primario a evaluar fue la complicación debida a la infección a los 10 días, y se estimó la diferencia de proporciones entre los grupos de tratamiento.
  • Uno de los 24 perros del grupo de tratamiento A requirió la adición de enrofloxacina en el re-examen. Ninguno de los 26 perros del grupo B requirió un cambio en la cobertura antimicrobiana. La diferencia en la tasa de complicaciones debidas a la infección entre los grupos de tratamiento fue del 4,2%. Se identificaron 21 organismos diferentes, siendo Staphylococcus pseudintermedius, Neisseria spp., Pasteurella multocida y Pasteurella canis, los más comunes. Más del 90% de los aislados gram-negativos y gram-positivos eran sensibles a la amoxicilina-ácido clavulánico. El 96% de los aislados gram-negativos y el 86% de los gram-positivos fueron sensibles a la enrofloxacina.
  • Según los datos del estudio, la amoxicilina-ácido clavulánico es una opción antimicrobiana empírica adecuada para las mordeduras de perro de grado moderado en la zona geográfica estudiada ( sureste de Queensland, Australia). La reducción del uso empírico de enrofloxacina promovería la responsabilidad en la administración de antimicrobianos y potencialmente la resistencia a los mismos.