Acercamiento al pénfigo foliáceo en perros
El complejo pénfigo es una patología autoinmune de la piel, de naturaleza variable desde vesiculobullosa-pustular a erosiva-ulcerativa.3 Se han descrito 5 formas de presentación:3,4
- Pénfigo foliáceo (PF).
- Pénfigo eritematoso (PE).
- Pénfigo pustular panepidérmico (PPP).
- Pénfigo vulgar (PV).
- Pénfigo paraneoplásico (PNP).
El pénfigo foliáceo es la forma de presentación más común en perros y gatos.4 Su aparición puede ser espontánea, estar relacionada con la administración de fármacos o asociarse a la presencia de enfermedades cutáneas neoplásicas.1
Patogénesis
La epidermis está compuesta por queratinocitos adheridos, que actúan como barrera de protección contra los efectos adversos del medio externo. Las estructuras que permiten la adhesión entre célula y célula se llaman desmosomas.3
Todas las formas de pénfigo comparten la presencia de autoanticuerpos que dirigen su acción contra proteínas de los desmosomas de los queratinocitos, lo que resulta en una pérdida de adhesión entre ellos y la consecuente formación de espacios.1,3
No se conocen con precisión los mecanismos lesivos en esta enfermedad, pero los estudios indican que los anticuerpos tienen un rol fundamental, patogénico, siendo los que originan diferentes cascadas de señalización que provocan acantólisis (pérdida de conexión entre los queratinocitos de la epidermis) y por otro lado la apoptosis de los queratinocitos.5
Algunos estudios describen cierta predisposición al PF según la raza, principalmente en Akita y Chow-Chow, pero no según el sexo.3 La aparición de PF en estas dos razas suele responder a una forma idiopática.4 En cuanto a la edad, los perros de edad media suelen ser los más afectados.3
Signos clínicos
Las lesiones clínicas son variables e incluyen desde vesículas y pústulas, costras, erosiones y úlceras hasta alopecia.4
Si las uniones alteradas corresponden a queratinocitos superficiales, el resultado es la aparición de vesículas y pústulas. En el caso del PF, es frecuente observar pústulas intraepidérmicas e intrafoliculares. Si, al contrario, las uniones entre los queratinocitos profundos y la membrana basal son los que se ven afectados, se observarán ampollas y úlceras. También es común la aparición de tallos pilosos brotando de las pústulas.3
Sin embargo, los signos clínicos varían en función de la raza, los factores desencadenantes y la naturaleza cíclica de la propia enfermedad. En algunos casos las lesiones se focalizan en la cabeza, la cara y el pabellón auricular, mientras que en otros la localización es más generalizada y se desarrollan síntomas sistémicos adicionales como fiebre, letargia, prurito y edema en las extremidades.4 Las almohadillas plantares pueden verse también afectadas, en ese caso se evidenciará eritema e hiperqueratosis.3
Diagnóstico
En el diagnóstico diferencial del pénfigo foliáceo, basado en los hallazgos clínicos, se debe incluir la foliculitis superficial, la dermatofitosis, la demodicosis, el lupus eritematoso discoide y el pénfigo eritematoso.1
El diagnóstico requiere inicialmente la historia clínica completa y un adecuado examen físico, en el que destaca la presencia de pústulas o vesículas con una marcada acantólisis de los queratinocitos.3
La citología puede ayudar notablemente en el diagnóstico de PF cuando revela la presencia de células acantolíticas. El hemograma muestra cambios en los recuentos celulares, generalmente de leve a marcada leucocitosis y neutrofilia, moderada anemia no regenerativa, moderada hipoalbuminemia y cierto grado de elevación en las globulinas.4
El diagnóstico definitivo se basa en los hallazgos histopatológicos, que incluyen una elevada densidad de células acantolíticas y la presencia de pústulas de gran tamaño que abarcan múltiples folículos pilosos.1
Otras técnicas como la inmunofluorescencia directa o la inmunoperoxidasa también pueden ser de utilidad para detectar autoanticuerpos antiqueratinocitos directamente de la piel de los perros con PF.3 Los autoanticuerpos epidermales intercelulares encontrados suelen ser mayoritariamente IgG y, en menor proporción, IgA e IgM. Sin embargo, la inmunopatología tiene siempre que ir en correlación con los hallazgos clínicos e histopatológicos.4
Tratamiento
Todas las formas de pénfigo requieren terapias inmunosupresoras o inmunomoduladoras.4 Después de más de 3 décadas en el tratamiento de perros con PF, los glucocorticoides permanecen como la intervención terapéutica más común.2
El glucocorticoide oral de elección para el tratamiento depende de la respuesta individual de cada perro y de los efectos adversos que se observen en él. Habitualmente se escoge la prednisona o la prednisolona a dosis inmunosupresoras, aunque también se puede usar la metilprednisolona, la triamcinolona o la dexametasona.4 Los efectos adversos iniciales de los glucocorticoides incluyen poliuria, polidipsia y polifagia. En terapias a largo plazo pueden aparecer también atrofia y cutánea, úlceras gástricas, hepatopatía, diabetes mellitus, calcinosis cutis e infecciones secundarias, generalmente bacterianas. Asimismo, los glucocorticoides en monoterapia permiten controlar únicamente un 35-50% de los perros con PF.3
Los glucocorticoides pueden ser utilizados en combinación con fármacos citotóxicos como la azatioprina, el clorambucilo o la ciclofosfamida.3 De hecho, el tratamiento de elección del PF en muchos casos es la combinación de azatioprina y glucocorticoide, o la monoterapia con prednisona.1 Otras opciones terapéuticas incluyen el micofenolato de mofetilo o una combinación de tetraciclina y niacinamida.6
En los últimos años también se han descrito los glucosaminoglicanos (GAGs) como una novedosa terapia inmunomoduladora, gracias al descubrimiento de sus propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras in vitro.7
La naturaleza crónica y recurrente del pénfigo foliáceo representa un gran desafío para la comunidad veterinaria.3
