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Conducto arterioso persistente en perros: diagnóstico y tratamiento

Las características del flujo del conducto arterioso persistente en perros vienen determinadas por el gradiente de presión y del tamaño del ductus.

Medicina y cuidados veterinarios


Introducción

El conducto arterioso es un vaso sanguíneo que se extiende entre la bifurcación de la arteria pulmonar y el aspecto ventral de la aorta descendente pasado el origen de la subclavia izquierda. Durante la gestación el conducto permite el desvío de sangre materna oxigenada hacia la aorta, haciendo un bypass de los pulmones fetales no funcionales.

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En condiciones normales, en el momento del nacimiento y por diversos mecanismos, el conducto se cierra de modo permanente, dando lugar al ligamento arterioso. El fallo en el cierre del conducto determina lo que se conoce como conducto (ductus) arterioso persistente, una las enfermedades cardíacas congénitas más frecuentes (la más frecuente en algunos estudios) en el perro.1,3

El conducto arterioso persistente parece afectar más hembras y a determinadas razas como el Bichón, Chihuahua, Cocker Spaniel, Collie, Springer Spaniel, Pastor Alemán, Keeshond, Labrador, Maltés, Terranova, Caniche, Pomerania y Yorkshire Terrier. En algunas de estas razas se sospecha un modo de herencia poligénico.1,2

Recuerdo fisiopatológico

El conducto arterioso persistente en el perro permite el paso de sangre desde la aorta descendente hacia la arteria pulmonar. Como la presión en la aorta es superior a la presión en la arteria pulmonar, tanto en sístole como en diástole, se crea un shunt izquierda-derecha con sobrecarga de volumen en la circulación pulmonar, atrio y ventrículo izquierdos. Si el ductus es pequeño, el volumen de sangre que pasa a través del mismo no es significativo y puede no tener consecuencias hemodinámicas. En ductus de mayor tamaño la sobrecarga de volumen termina provocando fallo cardiaco izquierdo. Sin embargo, en alrededor del 15% de los casos (los de mayor tamaño), se puede producir un marcado incremento de la resistencia vascular pulmonar, hipertensión pulmonar y cambio en la dirección del flujo, que pasa a ir desde la arteria pulmonar hacia la aorta (shunt derecha-izquierda o conducto arterioso persistente revertido).1,2

Diagnóstico del conducto arterioso persistente en perros

La auscultación de un soplo continuo con punto de máxima intensidad a nivel de la base cardiaca y presencia de pulso hiperquinético son altamente sugerentes de la existencia de un conducto arterioso persistente.

Por otra parte, la cianosis diferencial (mitad caudal del organismo) en un paciente sin soplo, con policitemia y convulsiones, sugiere un shunt derecha-izquierda.1,2 

Actualmente la mayoría de los casos de conducto arterioso persistente en perros se diagnostican mediante ecocardiografía. Generalmente se observa hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo y dilatación del atrio. Mediante un acceso subcostal o paraesternal izquierdo craneal en modo BD es posible identificar y medir el ductus, mientras que el Doppler permite estimar las características del mismo (dirección y velocidad del flujo). En casos de reversión se aprecia hipertrofia del ventrículo derecho, dilatación de la arteria pulmonar y puede verse también insuficiencia pulmonar. La ecocardiografía de contraste permite confirmar el diagnóstico de conducto arterioso persistente revertido.1-2

El electrocardiograma puede mostrar signos de agrandamiento de cámaras izquierdas y desviación del eje eléctrico a la izquierda, mientras que si el ductus ha revertido pueden verse signos de hipertrofia ventricular derecha.1

La radiología puede evidenciar cardiomegalia, agrandamiento de cámaras izquierdas y dilatación aórtica. En una proyección dorso-ventral pueden detectarse 3 prominencias alineadas en el lado izquierdo; el divertículo del ductus, la dilatación del tracto de salida pulmonar y el atrio izquierdo. Además, puede verse sobrecirculación pulmonar y congestión y edema en caso de insuficiencia cardiaca, así como agrandamiento del ventrículo derecho y arterias pulmonares tortuosas en caso de hipertensión pulmonar severa.1

Aunque en el pasado el cateterismo se usaba mucho en el diagnóstico de esta enfermedad, actualmente se reserva generalmente para animales que van a ser sometidos a un procedimiento intervencionista y se realiza en ese momento.1

conducto arterioso persistente en perros

Clasificación 

Una vez establecido el diagnóstico, el conducto arterioso persistente puede clasificarse según:

  • Su tamaño y efectos hemodinámicos

Se distinguen: tipo 1 (pequeño), tipo 2 (mediano), tipo 3A (grande), tipo 3B (grande con fallo cardiaco congestivo) y tipo 4 (grande con hipertensión pulmonar y flujo derecha-izquierda o bidireccional).4

  • Sus características angiográficas

El conducto arterioso persistente en el perro se clasificó inicialmente como tipo 1 (reducción gradual de la patencia del ductus desde la aorta hacia la arteria pulmonar, prevalencia 5%), tipo 2A (reducción gradual de la patencia desde la aorta hacia la arteria pulmonar, pero con estrechamiento brusco a nivel de la arteria pulmonar, prevalencia 54%), tipo 2B (paredes paralelas y reducción brusca del calibre a nivel de la arteria pulmonar, prevalencia 32,5%) y tipo 3 (paredes paralelas sin reducción del calibre, prevalencia 8%). Recientemente se han propuesto el tipo 4 (múltiples estrechamientos de la ampolla ductal) y el tipo 5 (otras configuraciones).5,6

Tratamiento

El tratamiento recomendado para el conducto arterioso persistente en el perro con desvío izquierda-derecha es el cierre quirúrgico del mismo. Se ha estimado que sin tratamiento el 64% de los perros muere antes del año de edad.1

En perros que son asintomáticos en el momento de la cirugía el porcentaje de éxito es del 95%. En pacientes con signos de insuficiencia cardiaca es muy importante la estabilización previa, porque cuanto más severos sean los signos de ICC mayor es el riesgo del procedimiento.1

Otra opción para el tratamiento es el cierre del conducto mediante la colocación mínimamente invasiva de algún dispositivo de oclusión vascular (inicialmente coils y desde hace varios años el Amplatzer® Canine Duct Occluder).3,7 Los conductos arteriosos tipo 3 y los que se presentan en perros de tamaño muy pequeño, en los que el acceso vascular puede no permitir la colocación o liberación del dispositivo, no se consideran candidatos para este procedimiento y puede ser más recomendable la cirugía tradicional.3,6,7

Las complicaciones asociadas con el procedimiento incluyen embolización del dispositivo, reapertura del ductus, hemólisis, e incluso muerte.1 Es frecuente la persistencia de un flujo residual, pero si la elección del paciente fue adecuada la mejoría hemodinámica es significativa y en muchos casos se produce el cierre total con el paso del tiempo.

En un estudio reciente se compararon ambas modalidades de tratamiento y se concluyó que, aunque la cirugía tenía complicaciones más serias, el porcentaje de pacientes que sobrevivían al procedimiento y eran dados de alta era similar.8 En general, si el procedimiento de cierre tiene éxito y el paciente no presentaba insuficiencia cardiaca, se recupera la esperanza de vida que le correspondería si no hubiera tenido la enfermedad. Si ya había insuficiencia cardiaca previa es probable que sea necesario continuar con manejo médico. 1

En pacientes con hipertensión pulmonar y reversión completa del flujo está contraindicado el cierre del ductus y el manejo del paciente se basa en el tratamiento médico sintomático.1,2,9

Conclusiones

El conducto arterioso persistente en perros es una cardiopatía congénita frecuente. El diagnóstico precoz puede tener un impacto importante en el manejo y esperanza de vida del animal. Si tenemos en cuenta que tanto el conducto arterioso, como otras cardiopatías congénitas cursan con soplo de distintas características, es fundamental una auscultación cuidadosa de cualquier cachorro que se vea en consulta. En presencia de soplo, y salvo que tengamos muy claro que es fisiológico, siempre debemos recomendar la realización de una ecocardiografía que permita determinar si existe una cardiopatía congénita o no.

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Bibliografía
1. Strickland KN. (2014).  Congenital Heart Disease. En Tilley LP, Smith FWK, Oyama MA, Sleeper MM. (eds). Manual of Canine and Feline Cardiology. Saunders Elsevier: 215-239.
2. Ware WA. (2011). Congenital Cardiovascular Disease. En Ware WA. (ed). Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine. Manson Publishing: 228-262.
3. Scansen BA. (2018). Cardiac interventions in small animals: areas of uncertainty. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 48:797-817.
4. Buchanan JW. Patent ductus arteriosus. (2020). En Cohn LA, Côté E, (eds). Clinical Veterinary Advisor Dogs and Cats.Elsevier: 764-772.
5. Doocy KR, Saunders AB, Gordon SA, et al. (2018). Comparative, multidimensional imaging of patent ductus arteriosus and a proposed update to the morphology classification system for dogs. J Vet Intern Med; 32: 648-657. 
6. Wesselowski S, Saunders AB, Gordon SG. (2109). Anatomy, baseline characteristics, and procedural outcome of patent ductus arteriosus in German Shepherd dogs. J Vet Intern Med; 33: 471-477. 
7. Domenech O, Bussadori C. (2008). Novedades en el tratamiento del conducto arterioso persistente. Clin. Vet. Peq. Anim, 28: 143-149.
8. Ranganathan B, LeBlanc NK, Scollan KF, et al. (2018). Comparison of major complication and survival rates between surgical ligation and use of a canine ductal occluder device for treatment of dogs with left-to-right shunting patent ductus arteriosus. J Am Vet Med Assoc; 253: 1046-1052. 
9. Boutet BG , Saunders AB, Gordon SG. (2017). Clinical characteristics of adult dogs more than 5 years of age at presentation for patent ductus arteriosus. J Vet Intern Med; 31: 685-690.
Oscar Cortadellas
Profesor Asociado Departamento Medicina y Cirugía Animal

HOSPITAL CLINICO VETERINARIO

UNIVERSIDAD CEU CARDENAL HERRERA