Glaucoma en perro: diagnóstico y tratamiento
Introducción
El glaucoma se ha definido como un conjunto heterogéneo de desórdenes progresivos caracterizadas por la apoptosis de las células ganglionares retinianas y una neuropatía óptica específica asociada con excavación del disco óptico que conduce a ceguera.
Aunque el incremento en la presión intraocular (PIO) se ha considerado fundamental para el desarrollo del glaucoma en perro, cada vez parece más claro que existen otros mecanismos fisiopatológicos implicados en la génesis de la enfermedad. A pesar de que históricamente se han empleado múltiples tratamientos (tanto médicos como quirúrgicos) en el manejo del glaucoma en perro, todavía hoy se sigue considerando que no tiene cura, y muchos perros pierden la visión del ojo/s afectado/s.1
Clasificación del glaucoma en perro
El glaucoma en perros puede clasificarse atendiendo a diversos criterios.
- Según su etiología: puede ser congénito, primario o secundario.
- En función de la morfología del ángulo iridocorneal: puede ser de ángulo abierto, de ángulo estrecho, o de ángulo cerrado.
- Dependiendo de su estadio: los glaucomas pueden clasificarse como iniciales, no congestivos; agudos o congestivos y; crónicos o en estadio terminal.2
El glaucoma primario con cierre del ángulo iridocorneal es la forma más común en el perro. Se considera una enfermedad bilateral, aunque no tiene porqué afectar a ambos ojos simultáneamente, y tiene una base genética compleja, en la que se han identificado al menos 5 genes que pueden favorecer su presentación.5
El glaucoma secundario es consecuencia de la existencia de otra enfermedad ocular. Entre las causas más frecuentes se incluyen uveítis, luxación del cristalino, cataratas y cirugía de cataratas, desprendimientos de retina y neoplasias.3
Diagnóstico del glaucoma en perros
Durante mucho tiempo el diagnóstico del glaucoma estaba basado exclusivamente en demostrar una PIO elevada. Actualmente se sabe que algunas lesiones glaucomatosas pueden aparecer antes de que se produzca la elevación de la PIO o incluso después de que ésta haya vuelto a valores normales.4
- En cualquier caso, la estimación de la PIO mediante tonometría sigue formando parte del protocolo diagnóstico del glaucoma en perro. En el mercado existen diferentes tipos de tonómetro, cada uno con sus limitaciones. Menos el Tonovet®, los demás tonómetros están calibrados para el ojo humano, por lo que tienden a infraestimar la PIO en el perro. De todos modos, con un uso adecuado, todos son capaces de documentar con fiabilidad suficiente un incremento en la PIO. Para una correcta interpretación de los resultados, los valores obtenidos deben ser valorados de acuerdo al rango de normalidad establecido para el tonómetro empleado.4
- La evaluación gonioscópica del ángulo iridocorneal forma parte de la evaluación diagnóstica del perro con sospecha de glaucoma. Esta técnica permite identificar el tipo de glaucoma y localizar el impedimento al drenaje del humor acuoso. Como la gonioscopia altera la PIO, la recomendación general es que se realice previamente a la tonometría.
- En los últimos años la ultrasonografía de alta resolución se ha incorporado a los procedimientos diagnósticos en el glaucoma, pero al igual que la gonioscopia, suele ser una técnica empleada únicamente por especialistas.
Es importante establecer la capacidad visual del paciente, porque ello va a determinar cuál es el protocolo de tratamiento ideal. El clínico generalista puede realizar algunas pruebas para evaluar de modo global la capacidad visual de ojo glaucomatoso, pero para una evaluación más objetiva y precisa requiere de la remisión a un especialista.4
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Tratamiento del glaucoma en perro
En pacientes que presentan un ojo visual el objetivo del tratamiento es reducir la PIO y retrasar la pérdida de visión a través de un manejo médico-quirúrgico. Sin embargo, hay que aceptar que muchas formas de glaucoma progresarán a pesar del manejo y terminarán causando ceguera.1
Si el ojo ya es ciego, el objetivo es eliminar el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente.
Tratamiento farmacológico
Históricamente se han empleado diversas clases de fármacos en el tratamiento del glaucoma en perros. Estos incluyen agonistas colinérgicos (pilocarpina, carbacol, bromuro de demecario), agonistas adrenérgicos no selectivos (epinefrina, dipivefrina), agonistas α2 adrenérgicos (apraclonidina y brimonidina), β-bloqueantes (timolol, levobunolol, metipranolol, carteolol, betaxolol), inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC) sistémicos (metazolamida) y tópicos (dorzolamida y brinzolamida) y análogos de las prostaglandinas (AP, latanoprost, bimatoprost, travoprost).6
De estos, los más usados en la actualidad son los IAC tópicos, porque mantienen la eficacia de los sistémicos, pero con un perfil de seguridad mayor, y los AP. En el pasado era habitual el uso de agentes osmóticos (manitol, hidroxietilalmidón, glicerina) en el manejo inicial de urgencia del glaucoma agudo congestivo. Sin embargo, el rápido mecanismo de acción de los AP ha llevado a que se usen menos.6
El hecho de que no exista una terapia completamente eficaz para el manejo del glaucoma hace que continuamente se investiguen nuevos fármacos. Entre los de reciente desarrollo se incluyen el latanoprosteno bunod y el netarsudil. Por otra parte, y para facilitar el cumplimento terapéutico a largo plazo se han desarrollado implantes que se colocan en la córnea o la cámara anterior y permiten la liberación prolongada del fármaco (generalmente AP), reduciendo la necesidad de aplicación tópica continuada.1,6
Tratamiento quirúrgico
El objetivo del tratamiento quirúrgico en un glaucoma con visión preservada es reducir la PIO con el objetivo de evitar daño irreversible del nervio óptico. Para ello, puede recurrirse a diferentes técnicas quirúrgicas que facilitan el drenaje del humor acuoso (técnicas filtrantes) o disminuyen su producción (procesos ciclodestructivos).7,8
Las técnicas filtrantes actuales se basan en la creación de un desvío para la eliminación de humor acuoso mediante la colocación de diversos tipos de gonioimplantes.7
Las técnicas más empleadas para la reducir la producción del humor acuoso son la ciclofotocoagulación láser (CFCL), transescleral o endoscópica, obteniéndose mejores resultados con esta última.8 En cualquier, caso hace poco tiempo se ha reportado que una variante de la CFCL, la CFCL transescleral con micropulsos permite un adecuado control de la PIO en la mayoría de pacientes con pocas complicaciones, y además el procedimiento puede repetirse en caso necesario.9
En el ojo ciego, la prioridad es el control del dolor. Se recomienda la enucleación en glaucomas secundarios a tumores o procesos crónicos inflamatorios o traumáticos. La evisceración con colocación de una prótesis intraescleral puede ser una buena opción cosmética en el glaucoma no neoplásico.
Por último, la ablación química mediante inyección intravítrea de gentamicina o cidofovir puede ser una opción para el ojo ciego doloroso si el riesgo anestésico o las limitaciones económicas son grandes, pero estos procedimientos no están exentos de complicaciones, algunas severas.7
Tratamiento profiláctico en el ojo sano
Aunque no hay mucha evidencia sobre su eficacia real, muchos veterinarios administran tratamiento antiglaucomatoso profiláctico en el ojo sano de pacientes con glaucoma. Algunos oftalmólogos recomiendan la administración dorzolamida y, acetato de prednisolona o un colirio con antibiótico y dexametasona.6
Conclusiones
El glaucoma en perro puede ser una enfermedad frustrante para el veterinario. Muchos pacientes pueden ya presentarse con ojo ciego en la visita inicial. Aunque inicialmente sea difícil de aceptar por algunos propietarios, nuestro objetivo en estos pacientes es el control de dolor, y ello puede implicar aconsejar ya en un primer momento enuclear el globo ocular. Por otra parte, si hemos hecho un diagnóstico precoz y el ojo afectado tiene la visión preservada, es fundamental actuar rápido y plantear a los propietarios tanto las alternativas de tratamiento médico como las quirúrgicas.
